Anamnèse
Homme âgé de 65 ans, ex-fumeur invétéré (dose totale accumulée de 70 paquets-années). Aucun antécédent familial connu de cancer. Il est ingénieur de profession.

Examen physique
Elle a consulté le service des urgences de notre centre en novembre 2013 en raison d'une dyspnée progressive jusqu'au moindre effort, associée à une fièvre basse l'après-midi et à une perte de poids de 12 kg en 3 mois environ. À son arrivée, il était hémodynamiquement stable et afébrile, avec des saturations de 88-89 % à l'air.
L'examen physique a montré une hypophonie dans l'hémisphère gauche et une adénopathie supraclaviculaire gauche.

Tests complémentaires
Une radiographie et un scanner thoraciques ont montré un épanchement pleural gauche massif avec déviation du médiastin, et un tube de drainage pleural a été mis en place.
Il a été admis en pneumologie pour compléter l'étude, où un PET-CT a été réalisé, montrant une masse hypermétabolique dans la lingula, ainsi qu'un épaississement pleural et de multiples adénopathies sus-claviculaires, médiastinales et rétropéritonéales. Des lésions lytiques ont également été trouvées au niveau de l'axe, de C7, de L4 et du sacrum, compatibles avec des métastases.
La cytologie du liquide pleural était concluante pour un adénocarcinome, CK7+, TTF-1+.
Une biopsie pleurale a été réalisée le 17/12/2013, montrant une amélioration clinique progressive, et le patient a finalement été autorisé à rentrer chez lui après 20 jours d'hospitalisation.

Diagnostic
Le cas décrit est celui d'un homme d'âge moyen, 65 ans, ex-fumeur, atteint d'un adénocarcinome pulmonaire de catégorie cT2bN3M1c, de stade IVb, avec dissémination pleurale, ganglionnaire et osseuse.

Traitement
Le patient a été évalué dans le service ambulatoire d'oncologie médicale et, après avoir assuré un traitement de 10 jours à la vitamine B12 et à l'acide folique, il a commencé le 31 décembre 2013 un traitement systémique de première intention à base de cisplatine 75 mg/m2 et de pemetrexed 500 mg/m2 tous les 21 jours.
Après 5 cycles de traitement, il a obtenu une réponse partielle (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors [RECIST] : 50%), et a terminé un total de 6 cycles.

Évolution
Il a continué à être surveillé jusqu'en novembre 2015, date à laquelle il a présenté une progression locale. À ce moment-là, il a été considéré comme un candidat pour une deuxième ligne avec le docétaxel 75 mg/m2 tous les 21 jours dans l'étude de phase III SUNRISE, qui a comparé docétaxel + bavituximab contre docétaxel + placebo. La maladie stable a été atteinte comme réponse maximale (RECIST : -14%), en complétant un total de 6 cycles.
En janvier 2017, de multiples nodules pulmonaires bilatéraux et une carcinomatose péritonéale ont été observés. La détermination de PD-L1 dans la cytologie pleurale du diagnostic était positive avec une expression élevée (90%) et, étant donné le bon état général du patient, ECOG PS 1, une troisième ligne avec pembrolizumab 2 mg/kg tous les 21 jours a été proposée, qui a débuté le 09/02/2017.
Lors du bilan précédant le deuxième cycle, le patient a rapporté une augmentation des plaques rougeâtres apparues quelques années auparavant dans la région costale inférieure gauche. À l'examen physique, l'extension de ces lésions à la région dorsale et supramammaire ipsilatérale était notable, avec l'apparition de nouvelles lésions dans la région costale antérieure droite. Le patient a été envoyé en dermatologie pour une évaluation et un prélèvement afin d'exclure une composante à médiation immunitaire. La biopsie s'est révélée positive pour un adénocarcinome peu différencié.
Le patient a poursuivi son traitement jusqu'au 21/03/2017, date à laquelle il a consulté l'hôpital de jour d'oncologie en raison d'une dyspnée au moindre effort. Un scanner thoracique urgent a été réalisé, qui a montré un nouvel épanchement péricardique diffus important, d'une épaisseur de 40 mm et des signes de tamponnade cardiaque. En outre, il y avait une augmentation des lésions pulmonaires, avec une lymphangite carcinomateuse et une augmentation du liquide péritonéal. Il a été transféré d'urgence à l'unité coronaire, où un drain péricardique a été mis en place avec 50 ml de liquide sérohématique en sortie. La cytologie a confirmé son origine maligne. L'expression de PD-L1 était positive dans les deux échantillons (peau et liquide péricardique), à 80 % et 75 % respectivement. Le patient a évolué favorablement, avec un échocardiogramme de contrôle montrant une nette réduction de l'épanchement (6 mm), et a finalement été renvoyé chez lui.
Il a de nouveau été évalué en consultation externe et, compte tenu de son bon état général à ce moment-là et du long intervalle sans progression, après le doublet de platine initial, une nouvelle ligne de traitement par carboplatine AUC 5 + vinorelbine 25 mg/m2 a été proposée, qu'il a commencée le 05/04/2017. Cependant, il a été admis le 05/05/2017 pour des symptômes subocclusifs secondaires à une atteinte péritonéale avec détérioration de l'état général. Il a présenté une évolution torpide, réfractaire au traitement médical administré et est finalement décédé le 06/07/2017.