Anamnèse
Il s'agit d'une patiente de 22 ans sans antécédents familiaux connus de tumeurs et sans antécédents personnels de maladies médicales ou chirurgicales dignes d'intérêt. La première symptomatologie a débuté en avril 2014 par une gêne non spécifique dans la région proximale du genou gauche, à laquelle elle n'a initialement pas accordé beaucoup d'importance et qu'elle a traitée par des mesures analgésiques. Cependant, trois mois plus tard, en juillet, il a remarqué l'apparition d'une tumeur au même niveau, qui a progressivement augmenté de volume au cours des semaines suivantes, de sorte qu'il a finalement décidé de consulter son médecin de premier recours. Après avoir effectué une radiographie du membre inférieur gauche, il a obtenu une image évocatrice de malignité au niveau du tiers proximal du tibia, raison pour laquelle il a été adressé au service de traumatologie, qui a demandé une tomodensitométrie (CT) et une imagerie par résonance magnétique (IRM). Une fois dans le service de traumatologie, la tomodensitométrie a montré une lésion du tibia proximal avec un motif perméatif associé à une importante composante de tissu mou, et l'IRM a montré un important rehaussement de la lésion avec du gadolinium. Au vu de ces résultats, elle a été adressée à notre centre et une biopsie osseuse a été demandée le 18/09/2014 avec un trocart dans le tibia proximal gauche, ainsi qu'un bilan d'extension avec un scanner du thorax.

Examen physique
La patiente avait un statut de performance ECOG-PS (Eastern Cooperative Oncology Group) de 1. Elle était hémodynamiquement stable et afébrile, restant eupnéique au repos et à l'oral.
Le reste de l'examen était sans particularité, seuls les membres inférieurs présentaient une forte augmentation de volume dans le tiers proximal de la jambe gauche, qui n'était pas douloureuse à la palpation, et il n'y avait pas non plus de rougissement ou d'augmentation de la température à ce niveau.

Tests complémentaires
NFS (18/09/2014) : pas d'altération significative.
Biopsie osseuse (26/09/2018) : diagnostic anatomopathologique d'ostéosarcome conventionnel.
Tomodensitométrie thoracique (01/10/2014) : multiples nodules de taille hétérogène, bilatéraux et répartis de façon aléatoire (bien qu'avec une tendance à la localisation sous-pleurale), les plus gros apparaissant dans les deux bases pulmonaires, compatibles avec une atteinte métastatique pulmonaire bilatérale, en plus d'une probable adénopathie broncho-pulmonaire droite.

Diagnostic
Suite aux résultats de la biopsie et des examens complémentaires demandés, un diagnostic d'ostéosarcome conventionnel du tibia gauche G3T2N0M1 (multiples métastases pulmonaires bilatérales) a été posé.

Traitement
Une fois le bilan diagnostique terminé, il a été décidé de commencer un traitement de chimiothérapie de première ligne selon le schéma MAP (méthotrexate-adriamycine-cisplatine) en octobre 2014.

Evolution
Une fois le traitement commencé, et après l'administration de deux cycles de PMA d'induction, un scanner de contrôle du thorax a été réalisé le 22/12/2014, montrant une diminution de volume de pratiquement toutes les nodulations pulmonaires bilatérales, certaines étant presque imperceptibles ; à l'IRM de la jambe gauche du 23/12/2014, une augmentation de taille a été observée, à la fois dans l'extension longitudinale et dans les différents diamètres de la masse des tissus mous de l'ostéosarcome. Cependant, compte tenu de l'amélioration clinique, du temps écoulé entre l'IRM de référence et le début du traitement et de la preuve d'une réponse partielle au niveau pulmonaire, il a été décidé de poursuivre le même schéma de chimiothérapie et de procéder à une nouvelle réévaluation à une date ultérieure.
Après 3 cycles supplémentaires de PAM (trois cycles d'adriamycine plus cisplatine et trois cycles de méthotrexate à haute dose), un nouveau bilan a été réalisé le 27/03/2015 avec un scanner thoracique où une réponse partielle des métastases pulmonaires a pu être constatée ; en outre, un bilan IRM a été réalisé le 31/03/2015 où une atteinte intra-osseuse similaire a été retrouvée, mais avec une légère diminution de la masse des tissus mous péritumoraux. Enfin, au vu de ces résultats, une intervention chirurgicale a été décidée, qui a été réalisée le 27/05/2015 par résection de 24 cm du tibia proximal gauche et de 7 cm du péroné proximal, avec reconstruction par une prothèse Global Modular Replacement System (GMRS), avec une période postopératoire sans incidents dignes d'être mentionnés. Après ce processus, et après avoir envoyé des échantillons à l'anatomie pathologique, un diagnostic définitif d'ostéosarcome chondroblastique conventionnel a été obtenu, avec une marge chirurgicale sans tumeur (distance minimale de 8 mm) et une nécrose induite par le traitement de 99 %.
Par la suite, le patient a reçu une consolidation avec 1 cycle supplémentaire de MAP, et un autre scanner a été réalisé le 06/07/2015, où d'innombrables nodules pulmonaires pouvaient encore être visualisés, mais tous millimétriques et certains calcifiés.
À ce stade, étant donné que les doses cumulatives maximales d'adriamycine de 450 mg/m2 avaient été atteintes (75 mg/m2 en six cycles reçus), et la présence d'une maladie métastatique, il a été décidé de poursuivre avec le MTX à haute dose (HDMTX) en ajoutant l'Ifosfamide (1 800 mg/m2 jours 1-5) plus l'étoposide (100 mg/m2 jours 1-5), en recevant trois et quatre cycles supplémentaires de chacun d'entre eux, respectivement. Le traitement adjuvant a donc pris fin le 27/11/2015, avec un décompte global de neuf cycles de HDMTX (108 g/m2), six cycles de CDDP (cis-diaminodichloroplatine) (540 mg/m2), six cycles d'adriamycine (450 mg/m2) et quatre cycles d'ifosfamide-étoposide (36 g/m2 d'ifosfamide + 2.000 mg/m2 d'étoposide), sans toxicité résiduelle (à l'exception d'une aménorrhée depuis le début de la chimiothérapie, qui a été résolue par un traitement hormonal substitutif), avec un ECOG de 1 et une vie active acceptable. En raison de la distribution bilatérale, avec quelques nodules centraux, le sauvetage chirurgical de la maladie pulmonaire a été exclu.
Depuis lors, la patiente a poursuivi ses examens en traumatologie avec des radiographies semestrielles du membre inférieur gauche sans incident, et en oncologie médicale avec des tomodensitométries trimestrielles jusqu'en juin 2018, puis tous les six mois jusqu'à présent, dans lesquelles les micronodules calcifiés restent inchangés. D'autre part, elle est suivie avec des analyses qui incluent la phosphatase alcaline, qui reste dans les valeurs établies. Ainsi, la patiente a actuellement une survie sans progression (SSP) de 41 mois.