Anamnèse
La patiente est une femme de 62 ans, sans habitudes toxiques, en surpoids, avec une hypertension et une hypercholestérolémie comme facteurs de risque cardiovasculaire et un syndrome d'apnée-hypopnée du sommeil (SAHS) sévère traité par pression positive continue (PPC). Femme au foyer, avec un père décédé d'un adénocarcinome de la prostate comme seul antécédent familial de cancer. A noter qu'elle a en première intention des antécédents familiaux de dysfonctionnement thyroïdien avéré.
Elle a consulté en juin 2014 pour une lésion pigmentée du dos évoluant depuis des années. Une excision simple a été réalisée avec un diagnostic de mélanome de 1,1 mm, non ulcéré. Par la suite, les marges ont été élargies et trois ganglions lymphatiques sentinelles ont été prélevés, qui se sont révélés négatifs pour le mélanome, étant pT2aN0M0 de stade IB.
Elle a continué à subir des contrôles dermatologiques, sans aucun signe de maladie, jusqu'en juin 2016, date à laquelle une tumeur axillaire droite a été découverte, avec une biopsie compatible avec un mélanome métastatique. En l'absence de maladie à distance dans l'étude d'extension, une lymphadénectomie axillaire droite a été réalisée avec une résection presque complète du pectoral mineur et du bord antérieur du latissimus dorsi, avec une étude pathologique compatible avec un mélanome malin et l'implication de deux nodules de tissu adipeux, BRAF natif.

Examen physique
Lors du bilan post-chirurgical d'octobre 2016, une rechute péricycatricielle a été observée au niveau de l'aisselle droite. Il n'y avait pas d'autres lésions visibles ni d'adénopathies périphériques macroscopiques palpables, et le reste de l'examen physique était sans particularité.
Examens complémentaires
Une étude d'extension a été demandée avec une tomographie par émission de positons (TEP) qui a montré une progression musculaire, ganglionnaire et pulmonaire.

Diagnostic
Mélanome malin de stade IV BRAF-natif.

Traitement
En novembre 2016, il a commencé un traitement systémique par nivolumab à la dose de 3 mg/kg toutes les deux semaines.

Evolution
Après le deuxième cycle, il a présenté une détérioration de la fonction hépatique avec une cytolyse G1 (grade 1), associée à une cholestase dissociée G3, sans altération de la fonction hépatique. Le traitement a été poursuivi et un bilan hormonal thyroïdien a été demandé, qui a montré une thyréostimuline (TSH) à 0,01 μU/ml avec une T4 (thyroxine) à 3,6 μU/ml, avec une traduction symptomatique légère, un léger tremblement des mains et une augmentation de la transpiration. Avec une hyperthyroïdie G1, en collaboration avec le service d'endocrinologie, il a été décidé de prescrire du carbimazole. Un dosage de l'anti-TPO (peroxydase thyroïdienne) a également été demandé et s'est révélé élevé (377 UI/ml), avec des anticorps anti-TSH indétectables, de sorte qu'un diagnostic de thyroïdite auto-immune induite par l'anti PD-1 (protéine de mort cellulaire programmée 1) G1 a été posé, et le traitement par nivolumab a été poursuivi.
Après une cure de carbimazole, avec un nouveau contrôle analytique avant le quatrième cycle, une résolution de la cytolyse a été observée avec une amélioration notable du tableau cholestatique (jusqu'à G1). Le premier bilan de réponse a été réalisé le 17 janvier 2017, après 2 mois de traitement, avec une amélioration de certains implants musculaires, avec l'apparition d'une nouvelle croissance subcentimétrique et non significative de nodules pulmonaires bilatéraux. La patiente est restée cliniquement stable, avec l'apparition de lésions millimétriques dans le cadre du traitement par immunothérapie, et il a été décidé de poursuivre le traitement jusqu'à réévaluation dans 1 mois avec une nouvelle tomodensitométrie (TDM).
Après le 5ème cycle, le 3 février, la patiente est venue consulter pour une instabilité de la marche accompagnée de nausées avec quelques rares vomissements, d'une légère bradypsychie et d'une sensation d'abrutissement mental. En l'absence de toute autre focalité neurologique associée, une tomodensitométrie cérébrale a été demandée, mais aucune lésion évocatrice d'une tumeur maligne n'a été trouvée. Une IRM cérébrale (imagerie par résonance magnétique) a été réalisée pour exclure une métastase ou une hypophysite et un profil hormonal complet a été demandé. La patiente a été revue après l'examen.
Elle est revenue à la clinique avec une instabilité qui s'aggravait et une augmentation des vomissements. L'IRM a montré une augmentation diffuse de la taille de l'hypophyse, sans M1 visible (métastase), bien que cela ait été artéfactuel en raison des mouvements de la patiente.
Les examens de laboratoire ont révélé une TSH de 86 μU/ml ; un cortisol de 41,8 μg/d et une ACTH (hormone adrénocorticotrope) de 74 pg/ml, des gonadotrophines et de la prolactine dans les limites de la normale. Ces résultats sont interprétés comme une hypothyroïdie résiduelle après une hyperthyroïdie auto-immune due aux anti-PD-1 et un hypercortisolisme dans un contexte de stress ou d'inflammation de l'hypophyse. En raison d'une instabilité persistante avec des limitations dans les activités quotidiennes, classée comme hypophysite G3 sans preuve d'hypofonctionnement, il a été admis le 9 février pour un traitement par méthylprednisolone intraveineuse, en commençant par 1 mg/kg/24 h à un stade précoce.
Pendant l'hospitalisation, une amélioration progressive des symptômes a été observée dès le premier jour. Après la découverte d'une hypofonction thyroïdienne, un traitement de substitution par lévothyroxine a également été ajouté. Dans l'étude analytique, la fonction hypophysaire est restée préservée, avec une TSH élevée (secondaire à une hypothyroïdie connue), des gonadotrophines et de la prolactine dans les limites de l'intervalle, l'ACTH n'étant pas évaluable en raison du début précoce du traitement aux stéroïdes et de la rétroaction secondaire. En outre, la fonction surrénalienne n'était pas altérée, l'aldostérone et la rénine se situant dans les limites de la normale. Elle est sortie le 16 février avec une amélioration clinique progressive, jusqu'à ce qu'elle puisse se déplacer dans le service sans assistance, et a été maintenue sous 1 mg/kg/24 h de prednisone par voie orale.
La patiente a été revue pour une IRM de suivi, qui a confirmé une augmentation de la taille de l'hypophyse, stable par rapport à la précédente, sans extension suprasellaire, associée à un léger épaississement de la tige pituitaire. Les examens de laboratoire ont montré une ACTH supprimée, une TSH de 34,54 μU/ml (diminuant après ajustement du traitement thyroïdien) et une baisse caractéristique des gonadotrophines (auparavant normales). L'admission (27 février) a été décidée à nouveau pour une surveillance étroite d'un éventuel hypofonctionnement hypophysaire vs une inhibition gonadotrope et corticale due à de fortes doses de stéroïdes.
Dès l'admission, compte tenu de l'amélioration clinique, un traitement dégressif à la prednisone a été mis en place, avec des contrôles analytiques successifs, au cours desquels la récupération de l'axe a été confirmée, avec une augmentation des gonadotrophines et une lente augmentation de l'ACTH. Le traitement thyroïdien a été ajusté compte tenu de l'augmentation de la TSH et elle a été renvoyée chez elle avec un ECOG 2 et de la prednisone par voie orale à la dose de 0,5 mg/kg/24h. Pendant l'hospitalisation, un nouveau scanner a été réalisé pour évaluer la réponse, montrant une diminution significative des nodules pulmonaires.
La patiente a été réadmise deux semaines plus tard en raison de l'ouverture d'une tumeur axillaire droite, avec une évolution torpide et des surinfections continues, confirmant la progression de la tumeur. Après un traitement de soutien, et bien que la stabilité clinique ait été atteinte, avec un alitement permanent, aggravée par une myopathie stéroïdienne et une progression, sans autres options thérapeutiques actives compte tenu de son état fonctionnel, il a été décidé de recourir à l'hospitalisation à domicile pour un traitement symptomatique de fin de vie, et elle est décédée peu de temps après à son domicile.