Anamnèse
Il s'agit d'un homme de 51 ans avec des antécédents personnels de diabète sucré de type 2 (DM) sous traitement d'antidiabétiques oraux, d'hypercholestérolémie sous traitement d'antilipémiants.
Ses antécédents oncologiques ont débuté en février 2018 par une croissance progressive au niveau périanal initialement attribuée à une hémorroïde, et il a finalement consulté en chirurgie générale en juillet 2018, où une lésion ulcérée a été observée au niveau périanal.
Elle a subi une résection le 31 juillet 2018 avec des résultats anatomopathologiques de mélanome nodulaire, avec croissance verticale, Breslow 15 mm, indice de Clark IV, 14 mitoses/mm2, ulcération positive, pigmentation légère, pas d'invasion vasculaire ou lymphatique, réponse lymphocytaire légère, pas de satellitose, base de résection touchée.
L'étude d'extension a été complétée par une IRM du bassin qui a montré une lymphadénopathie dans la région inguinale droite et un PET-CT qui a confirmé la prise pathologique dans cette lymphadénopathie avec un SUV de 7,1.
Après discussion au sein du Comité des tumeurs cutanées, il a été décidé de réaliser une biopsie du ganglion sentinelle et d'étendre les marges.
L'étude du ganglion sentinelle a été étendue le 20 septembre 2018 et les marges de résection ont également été étendues, en respectant la musculature sphinctérienne. L'anatomie pathologique a confirmé le ganglion lymphatique sentinelle infiltré par des métastases de mélanome sans signe de rupture capsulaire, et les marges élargies ont été considérées comme affectant la marge cutanée.
Le 11 décembre 2018, un scanner thoraco-abdomino-pelvien a été réalisé, qui a exclu une atteinte à distance.
Le 21 novembre 2018, une lymphadénectomie inguinale droite et gauche a été réalisée. Les lymphadénectomies inguinales droite et gauche ont permis d'isoler respectivement 1 et 4 ganglions lymphatiques, tous exempts de maladie, et les marges réséquées étaient exemptes d'infiltration tumorale.
Il a été évalué dans le service d'oncologie comme un patient de 51 ans atteint d'un mélanome de la muqueuse anale de stade IIIC (T4bN0M0) réséqué, candidat à un traitement adjuvant par nivolumab 3 mg/kg bihebdomadaire à partir du 15 janvier 2019. Il conserve une qualité de vie, un ECOG 0-1 et ne présente pas de toxicité notable à l'exception d'une élévation des transaminases de grade 1.
En raison du risque de rechute, un scanner thoraco-abdomino-pelvien a été réalisé entre le sixième et le septième cycle, rapporté sans signe de maladie oncologique.

Examen physique
À l'examen physique, les deux zones parotidiennes étaient indurées, mal définies, non douloureuses à la palpation et sans altérations cutanées, sans signes inflammatoires ni atteinte du nerf facial, et coïncidant avec les symptômes susmentionnés, le patient a commencé à avoir la bouche sèche.
Parmi les diagnostics différentiels de la masse parotidienne, les suivants sont envisagés : lithiase, kyste lymphoépithélial, syndrome de Sjögren, sialoadénite ou lymphadénopathie régionale due à une infection, une inflammation ou une pathologie maligne.

Tests complémentaires
Des examens complémentaires ont été demandés, notamment des échographies et des analyses de laboratoire :
Échographie des glandes parotides : les deux glandes sont de taille symétrique, avec une légère altération diffuse de leur ultrastructure, sans images nodulaires identifiables à l'intérieur. Dans l'étude Doppler couleur, aucune augmentation significative de la vascularisation n'a été observée. Ces résultats pourraient être liés à un processus inflammatoire chronique.
"Examens de laboratoire : amylase 99 UI/l (valeurs normales : 28-100), anticorps nucléaires : négatifs, anti-Ena SSA négatifs, anti-Ena SSB négatifs. Les autres examens comprenaient la numération sanguine, le profil hépatique et rénal, l'ionogramme, les hormones thyroïdiennes et le cortisol sans altération.

Diagnostic
Le diagnostic différentiel d'une masse parotidienne chez un patient sous traitement par nivolumab inclut : lithiase, kyste lymphoépithélial, syndrome de Sjögren, sialoadénite ou lymphadénopathie régionale due à une infection, une inflammation ou une pathologie maligne.

Traitement
Il est décidé d'arrêter le nivolumab, car une toxicité secondaire est suspectée, et le patient doit être réévalué une semaine plus tard.

Évolution
Le volume parotidien du patient s'est amélioré avec l'arrêt du médicament, mais il a signalé une xérostomie, il a donc été décidé de commencer une corticothérapie à la dose de 1 mg/kg et de la pilocarpine 5 mg 1 toutes les 8 heures comme traitement symptomatique, avec une normalisation progressive du volume parotidien dans les évaluations ultérieures, et la persistance de la xérostomie, qui était très invalidante pour le patient.
Après plusieurs évaluations, et en accord avec la patiente, il a finalement été décidé de suspendre définitivement le traitement adjuvant par nivolumab.