Anamnèse
Un homme de 50 ans, sans allergie médicamenteuse connue, avec des antécédents personnels de polyarthrite rhumatoïde, a consulté pour des douleurs lombaires datant de plusieurs mois, augmentant progressivement et accompagnées d'une dyspnée à l'effort modérée au cours de la dernière semaine. L'examen physique a révélé l'abolition du murmure vésiculaire dans les deux tiers inférieurs de la base droite, le reste étant normal. Après avoir effectué divers examens diagnostiques (tomodensitométrie thoraco-abdominale/bronchoscopie/écho-endoscopie/IRM spinale), on a diagnostiqué chez le patient un adénocarcinome des voies biliaires avec atteinte pancréatique et hépatique, épanchement pleural et atteinte osseuse (sans instabilité des microsatellites).
La patiente a commencé un traitement de première ligne de la maladie métastatique avec du cisplatine et de la gemcitabine les jours 1 et 8 toutes les trois semaines (traitement de première ligne actuellement standard) et a reçu une radiothérapie analgésique lombaire. Elle a présenté une évolution clinique médiocre avec une détérioration progressive de l'état général (ECOG 2-3), une dyspnée croissante et un mauvais contrôle de la douleur, malgré la troisième étape analgésique, nécessitant l'implantation d'un cathéter épidural.
Après le troisième cycle de traitement, le patient a été admis avec un diagnostic de neutropénie fébrile et de dyspnée secondaire à un épanchement pleural accru ; au cours de son admission, un scanner de réévaluation a été réalisé, montrant une nette progression radiologique selon les critères RECIST. Le patient a été informé des résultats (progression clinico-biochimique et radiologique) et un traitement symptomatique exclusif a été proposé ; cependant, le patient et sa famille (épouse et sœur) ont demandé un traitement oncologique actif.

Examen physique
Il s'agit d'un jeune patient, précédemment en bonne santé, atteint d'une tumeur agressive, à progression rapide et au pronostic à court terme médiocre. Il a reçu une première ligne de traitement avec les toxicités attendues, mais sans bénéfice clinique objectif et avec une progression franche de la tumeur, malgré le traitement, dans les tests de laboratoire et d'imagerie. Compte tenu du fait qu'à ce jour, après une revue systématique incluant 23 études (14 essais cliniques de phase II et 9 études rétrospectives) portant sur 761 patients atteints d'un cancer avancé des voies biliaires, qui a examiné l'efficacité de la chimiothérapie de deuxième ligne sans trouver de preuves suffisantes pour recommander des schémas spécifiques pour la deuxième ligne, concluant à la nécessité d'essais prospectifs randomisés, un traitement symptomatique est proposé, mais le patient et sa famille réclament une nouvelle ligne de traitement actif.

Preuves complémentaires
Analyse bioéthique (questions morales en jeu)
Tout d'abord, nous pourrions nous demander s'il est moralement licite de commencer une nouvelle ligne de traitement oncologique actif chez ce patient ; en tenant compte, d'une part, de son faible bénéfice en termes de survie globale, de son coût et des effets indésirables possibles et, d'autre part, du fait qu'il s'agit de prolonger la survie d'un patient détérioré, dont la qualité de vie est médiocre.
En outre, nous pourrions nous interroger sur l'opportunité de traiter les toxicités aiguës de la chimiothérapie chez un patient dont la maladie tumorale est en progression.

Des valeurs contradictoires
Le principe de non-malfaisance exige que, dans tout acte médical, la balance entre les bénéfices et les risques soit en faveur des bénéfices, que nos actions ne causent aucun préjudice évitable au patient, en aggravant sa maladie ou en détériorant sa qualité de vie ; compte tenu de l'état général du patient (ECOG 2-3) et sachant que les médicaments de chimiothérapie pourraient être très mal tolérés par ce patient particulier, étant donné son état de base, il y a plus que des doutes raisonnables quant à l'indication de commencer une deuxième ligne de traitement oncologique actif.
Le principe de bienfaisance exige que nos actions médicales soient bénéfiques pour le patient, considéré dans son ensemble. Cela ne signifie pas toujours guérir la maladie ou prolonger la vie, mais peut parfois se référer à l'amélioration de la qualité de vie dans la mesure du possible. Dans notre cas particulier, une deuxième ligne de chimiothérapie, étant donné son efficacité douteuse en termes de survie et étant donné l'état de base dégradé de ce patient, il semble évident que son bénéfice n'est pas clair.
Etant donné que le bénéfice est douteux et que les effets indésirables sur la situation du patient pourraient être importants, un jugement de proportionnalité thérapeutique est nécessaire. Le principe éthique de la proportionnalité thérapeutique veut qu'il y ait une obligation morale à ne mettre en œuvre que les mesures thérapeutiques qui sont en juste proportion entre les moyens employés et le résultat prévisible. Les interventions qui ne respectent pas ce rapport sont considérées comme disproportionnées et ne sont pas moralement obligatoires. Les éléments à prendre en compte pour juger de la proportionnalité d'une intervention médicale sont, entre autres, l'utilité ou l'inutilité de la mesure, les alternatives d'action, avec leurs risques et bénéfices respectifs, le pronostic au sens large, c'est-à-dire incluant les critères de survie et de qualité de vie avec et sans la mise en œuvre de la mesure, et les coûts au sens large : charges physiques, psychologiques, morales, sociales, économiques, etc.
Il est très important de souligner que le jugement sur la proportionnalité d'une intervention médicale donnée doit être fait en tenant compte du bénéfice global de l'action et pas seulement par rapport aux effets physiologiques possibles qu'elle est capable d'induire. Dans l'évaluation de ce bénéfice physiologique, les connaissances techniques du médecin jouent un rôle clé (Evidence-Based Medicine), tandis que dans l'évaluation des éléments qualitatifs de la proportionnalité, les éléments de valeur du patient et de ses proches deviennent importants et doivent être pesés avec le médecin. Dans ce contexte, la volonté du patient revêt une importance particulière en vertu du principe d'autonomie ; toutefois, pour que le patient puisse exercer son autonomie, le médecin doit lui fournir des informations adéquates concernant le diagnostic et le pronostic, les mesures possibles à mettre en œuvre et les conséquences éventuelles de chaque alternative proposée. Dans notre cas, le patient, à ce moment-là, est conscient, orienté et capable de prendre ses propres décisions, mais pour ce faire, il doit avoir accès à toutes les informations concernant le traitement et les risques et bénéfices attendus.

Possibilités d'action
"Traiter le patient avec une deuxième ligne de chimiothérapie, en assumant les risques. Cela pourrait se produire s'il y a une réponse au traitement qui améliore les symptômes du patient (douleur, dyspnée) et la PS. Cependant, il peut aussi arriver qu'il n'y ait pas de réponse au traitement mais des toxicités significatives qui détériorent davantage la situation de base du patient. Nous devons nous assurer que le patient est conscient et capable de décider, en tenant compte du contexte émotionnel dans lequel il se trouve, des implications d'un tel traitement et de son efficacité limitée par rapport à la survie globale.
"Nous devons communiquer au patient qu'une nouvelle ligne de traitement ne modifiera pas le cours de sa maladie et n'initiera pas une nouvelle ligne de chimiothérapie, mais traitera les toxicités dérivées de la première ligne de traitement et les comorbidités en administrant, par exemple, des transfusions de produits sanguins, des antibiotiques, en évacuant la thoracentèse, etc. afin d'obtenir un meilleur contrôle des symptômes. Le choix de cette ligne de conduite implique de s'interroger sur l'agressivité avec laquelle nous devons mettre en œuvre des interventions pour d'éventuelles complications futures.
Communiquer au patient qu'une nouvelle ligne de traitement ne modifiera pas l'évolution de sa maladie et ne pas initier une nouvelle ligne de chimiothérapie ; et aussi adapter les soins aux problèmes intercurrents, en évitant les procédures invasives et de soutien, en administrant un traitement exclusivement symptomatique pour le contrôle de la douleur, de la dyspnée, etc. et en donnant la priorité aux mesures de confort et de bien-être, en recourant à une sédation palliative précoce si cela s'avère nécessaire.
"Communiquer au patient qu'une nouvelle ligne de traitement ne modifiera pas l'évolution de sa maladie et implique une consommation de ressources sanitaires plus élevée que les mesures de confort qui peuvent être appliquées, en gardant à l'esprit que sa maladie aura une évolution inexorable et que le principe de justice doit prévaloir.

Diagnostic
Mesures optimales
Les mesures 1 et 4 sont des mesures extrêmes. L'action 3 pourrait être une action intermédiaire, tandis qu'à mon avis l'action 2 serait l'action optimale.
La situation clinique actuelle du patient et la progression de la tumeur malgré la première ligne de traitement, ainsi que les complications qui en découlent, déterminent un mauvais pronostic en termes de survie et de qualité de vie à court terme ; par conséquent, le jugement de proportionnalité thérapeutique suggère que l'utilité d'une nouvelle ligne de chimiothérapie est limitée et qu'il s'agit plutôt d'un acte médical futile. Selon Schneiderman et al. un acte médical futile est "un acte qui tente d'atteindre un résultat possible mais dont la raison ou l'expérience suggère que sa réalisation est hautement improbable ou ne peut être produite systématiquement". C'est le médecin qui doit déterminer si un traitement particulier est futile ou non, ce qui n'implique pas une violation de l'autonomie du patient, puisqu'il est de la responsabilité du médecin d'établir les limites d'une bonne pratique clinique pour la pathologie du patient qu'il traite. Il est également nécessaire de distinguer l'inopportunité de l'effort thérapeutique en raison d'un manque de proportionnalité, de ce que l'on appelle l'"euthanasie passive" ou "par omission", dans laquelle les interventions qui seraient proportionnées pour abréger la vie du patient sont limitées. Par conséquent, dans notre cas, le fait de ne pas initier une nouvelle ligne de chimiothérapie ne constitue pas une forme d'euthanasie ; au contraire, le fait de l'initier pourrait être considéré comme de l'agressivité thérapeutique. Il est important de garder à l'esprit que le fait de ne pas initier une nouvelle ligne de chimiothérapie permet à la maladie de poursuivre son évolution, ce qui conduira inexorablement à la mort du patient à court terme ; mais c'est la maladie qui causera la mort et non notre action médicale.
En ce qui concerne le traitement des comorbidités, la proportionnalité des différentes actions doit être évaluée dans le contexte de chaque situation individuelle, étant donné que, par exemple, l'utilisation d'un antibiotique n'implique pas la même agressivité que la pose d'un drain thoracique. En recherchant un équilibre entre l'agressivité du traitement, le bénéfice attendu et la probabilité d'obtenir ce bénéfice, et en gardant à l'esprit qu'il s'agit d'un patient en phase terminale mais non agonisant, il semble proportionné d'instaurer un traitement antibiotique empirique et une oxygénothérapie afin de contrôler la dyspnée ; Cependant, la réalisation d'une thoracentèse pour soulager la dyspnée secondaire à l'épanchement pleural est une procédure beaucoup plus invasive, et bien que le patient n'ait à aucun moment exprimé le désir de limiter le traitement thérapeutique, son stade de développement et la courte espérance de vie attendue chez ce patient peuvent limiter la mise en place d'un drain thoracique, le contrôle de la dyspnée par un traitement médical (par exemple, la morphine) étant plus approprié.

Traitement

Décision finale
Après avoir informé le patient et ses proches de la situation clinique actuelle, des alternatives thérapeutiques possibles et du pronostic de la maladie avec et sans ces alternatives, il est décidé, en accord avec le patient, de ne pas initier une nouvelle ligne de traitement oncologique actif. Un traitement de soutien à base d'antibiotiques à large spectre et de G-CSF est mis en place. La dose d'opioïdes est ajustée pour le contrôle de la dyspnée et de la douleur et de l'oxygène est administré comme traitement de soutien.

Évolution
Le patient sort de l'hôpital avec l'aide de l'unité de soins palliatifs à domicile et meurt quelques semaines plus tard chez lui.