Anamnèse
Le patient a consulté le service des urgences en août 2018 en raison d'une fièvre persistante. Les symptômes pertinents comprenaient un prurit pharyngé, sans odynophagie, avec une augmentation de la dyspnée de base jusqu'à un effort minime à modéré. Il n'y a pas de toux ni d'expectoration. Il a signalé des nausées, sans vomissements ni diarrhées, semblables à celles qu'il avait ressenties depuis le début du traitement. Pas de symptômes urinaires. Aucun autre symptôme n'a été constaté par l'appareil et les systèmes.

Examen physique
Les signes vitaux de la patiente étaient stables, à l'exception d'une désaturation importante : saturation en oxygène de 73 % au départ (elle n'était pas sous oxygène à domicile) ; elle était afébrile à son arrivée au service des urgences, et tous les autres signes étaient stables. L'examen de la cavité buccale a révélé des plaques surélevées, non adhérentes, grumeleuses, d'un blanc blanchâtre sur la muqueuse linguale, sans aucun signe dans la région amygdalienne ou pharyngée. Le reste de l'examen physique, y compris l'auscultation pulmonaire, était sans particularité.

Tests complémentaires
Des analyses sanguines ont été demandées avec les gaz du sang artériel de base. Les réactifs de phase aiguë étaient élevés, avec une protéine C-réactive de 202,5 mg/l, sans autre altération pertinente. L'analyse des gaz du sang a montré une insuffisance respiratoire partielle aiguë avec lactate dans des gaz normaux (pH : 7,48, pCO2 : 35 mm Hg, pO2 : 35 mm Hg, HCO3 : 25,3 mM/l, lactate : 1,2 mM/l). Une radiographie du thorax a été demandée, montrant un infiltrat interstitiel bilatéral. Au vu des résultats et du risque thromboembolique plus élevé chez les patients cancéreux, malgré une anticoagulation à doses thérapeutiques, une angiographie par tomodensitométrie des artères pulmonaires a été demandée. La présence d'une thromboembolie pulmonaire a été exclue, mais des opacités pulmonaires interstitielles étendues ont été observées avec un épaississement des septa interlobulaires et de l'interstitium péribronchovasculaire avec une atteinte diffuse et bilatérale du verre dépoli et des consolidations dans les lobes inférieurs, principalement centrales avec un respect sous-pleural, ainsi que dans les sinus costophréniques latéraux et postérieurs, formant un motif de pavé évoquant un syndrome de détresse respiratoire aiguë. Dans le cas de notre patiente, compte tenu du contexte clinique et des antécédents, les images étaient compatibles avec une toxicité pulmonaire due à des médicaments.
Elle a été admise en oncologie médicale. Des sérologies ont été prélevées et se sont révélées négatives, mettant en évidence le cytomégalovirus, l'aspergillus fumigatus, la Legionella, la fièvre Q aiguë, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, etc. Une fibrobronchoscopie diagnostique a été demandée avec lavage broncho-alvéolaire et bronchoaspirat alvéolaire, dont les cultures étaient également négatives. La cytométrie en flux du lavage broncho-alvéolaire a été réalisée et a révélé une lymphocytose (28 % [plage normale : 1 %-10 %], et une inversion du rapport CD4/CD8 (rapport CD4/CD8 : 0,74 [plage normale : 1,3-3,5]), avec des macrophages : 70 % et des neutrophiles : 1 %. Bien que l'augmentation des lymphocytes soit généralement plus importante que ce qui est rapporté, ces résultats sont compatibles avec une pneumopathie d'hypersensibilité/alvéolite médicamenteuse.

Diagnostic
Pneumopathie d'hypersensibilité et/ou alvéolite induite par la gemcitabine et/ou le nab-paclitaxel, accompagnée d'une insuffisance respiratoire partielle aiguë secondaire à l'affection susmentionnée.

Traitement
Arrêt des médicaments suspects (gemcitabine-nab-paclitaxel), antibiothérapie empirique (dans notre cas, imipenem, cotrimoxazole et sulfaméthoxazole/triméthoprime, puis lévofloxacine) avec corticothérapie en cas de cytométrie de flux compatible, début de la prednisone à 40 mg par jour, ainsi qu'un traitement de soutien.

Évolution
La patiente a été admise dans le service d'oncologie médicale avec un traitement antibiotique empirique à base d'imipenem, de cotrimoxazole et de sulfaméthoxazole/triméthoprime, et avec la poursuite de l'étude diagnostique. Au cours de l'admission, des résultats microbiologiques négatifs ont été reçus, ainsi que les résultats de la cytométrie de flux qui ont confirmé le diagnostic de pneumopathie d'hypersensibilité/alvéolite médicamenteuse, de sorte que la prednisone a été introduite par voie orale à raison de 40 mg par jour, avec une désescalade de l'antibiotique en faveur de la lévofloxacine.
Elle a montré une amélioration clinique et radiologique significative et est donc sortie de l'hôpital avec une corticothérapie à réduction progressive, ainsi qu'une antibiothérapie à base de lévofloxacine par voie orale pour compléter le cycle antibiotique.
Ce même mois d'août, en plus de la pneumopathie, une nette progression hépatique a été observée, et elle a été mise sous FOLFOX en deuxième ligne. En février 2019, une nouvelle progression hépatique a été observée, de sorte qu'en mars 2019, une troisième ligne de 5-fluorouracile avec irinotécan liposomal pégylé a été démarrée, après avoir reçu 2 cycles à ce jour. En raison d'une aggravation clinique franche, il a maintenant été décidé d'interrompre le traitement oncologique actif et la patiente est suivie par l'équipe d'aide aux soins à domicile.