Anamnèse
Diagnostiqué en décembre 2012 avec un carcinome à cellules rénales après une découverte fortuite lors d'un examen échographique. Le cas a été soumis au Comité des tumeurs urologiques qui, étant donné qu'il s'agissait d'une maladie localisée, sans implication à un autre niveau dans l'étude d'extension, a décidé de procéder à une néphrectomie radicale avec intention curative. L'anatomie pathologique a confirmé le diagnostic de carcinome rénal à cellules claires et le stade T3aN0M0.
Le patient a continué à être suivi dans le service d'oncologie avec des examens d'imagerie et est resté en réponse complète jusqu'en mars 2014 lorsque, lors d'un scanner de réévaluation, une progression a été identifiée dans les poumons avec de multiples nodules pulmonaires bilatéraux d'une taille maximale de 11 mm.
Le patient a été classé comme ayant un bon pronostic selon la classification de Heng, et un traitement antiangiogénique de première ligne a été commencé avec le pazopanib : 800 mg/jour par voie orale. Comme toxicité secondaire au pazopanib, il a présenté une pâleur cutanée et des cheveux blancs, une asthénie de grade 3, une dysgueusie de grade 2 et une diarrhée de grade 2 qui ont nécessité une réduction de la dose à 600 mg/jour avec une bonne tolérance.
Elle a poursuivi le traitement par pazopanib, avec une réponse partielle au cours des premiers mois, puis une maladie stable avec une adénopathie médiastinale et une seule lésion pulmonaire visible dans le lobe supérieur, et il a été décidé de poursuivre le traitement par pazopanib. Après quatre ans de stabilisation de la maladie sous pazopanib, elle a présenté en février 2018 une nouvelle progression au niveau pulmonaire au scanner avec réapparition des lésions pulmonaires du diagnostic.
Elle a débuté un traitement de deuxième ligne par immunothérapie par nivolumab, obtenant une stabilisation de sa maladie oncologique jusqu'en juin 2018 (cinq mois après le début du nivolumab), date à laquelle elle a été admise dans le service d'oncologie pour une thrombopénie sévère (5 000 plaquettes) et des saignements externes constitués d'épistaxis et de pétéchies au niveau des membres inférieurs. En cas de suspicion de toxicité hématologique à médiation immunitaire, des tests de Coombs directs et indirects ont été demandés, tous deux négatifs, ainsi qu'une sérologie virale, détectant une positivité pour le parvovirus B19. La possibilité d'un purpura thrombocytopénique immunitaire de grade 4 secondaire au nivolumab a été évaluée et un traitement a été prescrit par corticothérapie avec récupération du nombre de plaquettes.
Étant donné le doute que les symptômes hématologiques soient secondaires aux antibiotiques que la patiente avait reçus le mois précédent pour une infection respiratoire ou qu'ils soient déclenchés par une infection virale, il a été décidé de reprendre le traitement par nivolumab.
Un mois plus tard, la patiente s'est présentée au service des urgences avec une fièvre de 39ºC, une toux accrue sans expectoration, une dyspnée à l'effort modérée depuis quatre jours.

Examen physique
ECOG 1, hémodynamiquement stable. Tachypnée pendant la conversation. Lors de l'auscultation cardio-pulmonaire : bruits cardiaques rythmés, crépitants bibasaux. Membres inférieurs : œdème accru avec fovéa discrète sans signes de thrombose veineuse profonde.

Tests complémentaires
Hémogramme et biochimie sanguine, y compris ionogramme, tests de la fonction rénale et de la fonction hépatique sans altération. Gaz du sang artériel : insuffisance respiratoire, alcalose respiratoire.
Radiographie du thorax : infiltrats pulmonaires prédominant à droite.
Tomodensitométrie thoracique : atteinte interstitielle étendue prédominant dans l'hémithorax droit avec un schéma réticulaire prédominant secondaire à l'immunothérapie. Zones de consolidation dans le lobe supérieur droit liées à une surinfection.
Lors de son admission, elle a signalé une fatigue persistante, une faiblesse généralisée, des nausées et des vomissements. Un profil hormonal a été demandé, mettant en évidence une hypothyroïdie secondaire et une insuffisance surrénalienne d'apparition récente. Il a été décidé de compléter l'étude par une imagerie par résonance magnétique (IRM) du cerveau avec gadolinium sans trouver de prise pathologique, l'hypophyse étant de taille, de morphologie et de situation normales.

Diagnostic
"Pneumopathie à médiation immunitaire de grade 3 secondaire au traitement par le nivolumab.
"Panhypopituitarisme secondaire à une hypophysite de grade 2 due au nivolumab.

Traitement
En ce qui concerne la prise en charge de la pneumopathie, une collaboration avec l'unité des maladies infectieuses a été demandée afin d'exclure l'étiologie d'une surinfection atypique. Le traitement par nivolumab a été suspendu. De la méthylprednisolone intraveineuse à raison de 1 mg/kg/jour a été administrée, une antibiothérapie empirique a été ajoutée et une bronchoscopie a été réalisée avec des résultats microbiologiques négatifs.
Pour la prise en charge du panhypopituitarisme, un travail a été réalisé en lien avec l'endocrinologie, en prescrivant une corticothérapie et une supplémentation hormonale.

Evolution
Le patient a eu une évolution torpide avec une longue admission compliquée par une décompensation de l'insuffisance cardiaque et l'apparition d'une fibrillation auriculaire rapide de novo qui a nécessité une adaptation du traitement par la cardiologie.
Comme complications secondaires aux doses élevées et à l'utilisation prolongée de la corticothérapie, le patient a développé un syndrome de Cushing iatrogène et des symptômes maniaco-dépressifs qui ont nécessité un suivi par la psychosomatique.
Après guérison de l'état clinique ayant nécessité son admission, et malgré l'absence de progression de sa maladie oncologique dans les examens d'imagerie, compte tenu de l'impossibilité de poursuivre l'immunothérapie en raison d'une toxicité secondaire (purpura thrombopénique immunitaire de grade 4/pneumopathie de grade 3/hypophysite de grade 2), une troisième ligne de cabozantinib a été débutée en octobre 2018 et la maladie est restée stable jusqu'à aujourd'hui. Les manifestations cliniques qui ont limité sa qualité de vie pendant cette période ont été une asthénie persistante de grade 3 et une exacerbation de sa dyspnée habituelle, raison pour laquelle elle a nécessité un suivi en cardiologie, avec une échocardiographie de contrôle détectant une fraction d'éjection du ventricule gauche d'environ 20 %.
Actuellement, le rapport bénéfice/risque du maintien du traitement par cabozantinib doit être évalué, même si l'on sait qu'un tel traitement aggraverait sa dyspnée et son asthénie, et il a été décidé de reprendre le cabozantinib à une dose réduite (40 mg/jour).