Anamnèse
Femme de 45 ans, originaire des Philippines, mariée sans enfant, résidant en Espagne depuis 5 ans, ayant eu la tuberculose dans sa jeunesse dans son pays, avec une réactivation à l'âge de 40 ans, comme principal antécédent médical d'intérêt.
Il a commencé une étude oncologique pendant le suivi par le service de pneumologie en raison des antécédents de tuberculose. Un scanner de suivi réalisé le 14 décembre 2017 a révélé une tumeur de 9,5 cm dans le sein droit. La patiente a déclaré avoir remarqué la tumeur depuis environ 1 an, ayant augmenté de manière significative au cours des 8 derniers mois et sans avoir consulté auparavant car elle considérait qu'il s'agissait d'une pathologie indolente par méconnaissance des possibilités diagnostiques.

Examen physique
L'examen a révélé une grande disparité de taille entre les deux seins et la palpation d'une tumeur pierreuse dans le sein droit, adhérant aux plans profonds et mesurant au moins 10 cm. Il n'y avait aucun signe d'infiltration cutanée ou de complexe mamelon-aréole. Aucun ganglion lymphatique axillaire pathologique n'a été identifié.

Examens complémentaires
Une mammographie et une échographie ont été réalisées le 22 décembre 2017. Un gros nodule polylobé a été observé au niveau du sein droit, occupant pratiquement tout le sein. L'échographie a montré un nodule solide mesurant jusqu'à 9,5 x 6 cm, ovale, avec une échostructure hétérogène et hypoéchogène et une vascularisation abondante au Doppler. Il n'y avait pas de ganglions lymphatiques axillaires bilatéraux suspects. Une FNA de la lésion a été réalisée le 5 janvier 2018 avec un diagnostic anatomopathologique de fibroadénome, sans signe de malignité dans le matériel présenté.
Il a été décidé de compléter l'étude diagnostique par une IRM mammaire réalisée le 18 janvier 2018, qui a confirmé les résultats décrits.
Le 21 janvier 2018, une tomodensitométrie thoraco-abdominale a été réalisée comme étude d'extension, ne montrant aucun signe de maladie à distance.

Diagnostic
Femme de 45 ans à qui l'on a diagnostiqué une tumeur phyllode au sein droit, d'un diamètre maximal de 9,5 cm, cT3N0M0, stade IIB.

Traitement
Malgré le diagnostic de bénignité à l'histologie de la biopsie, une mastectomie sous-cutanée avec BSGC a été décidée au vu de l'hétérogénéité de la tumeur à l'IRM avec des signes de malignité. Elle a subi une intervention chirurgicale programmée le 13 février 2018.
La pièce analysée a montré une tumeur maligne phyllode (prolifération fibroépithéliale avec composante épithéliale bénigne et composante stromale avec zones hypercellulaires marquées avec prolifération stromale et nécrose et plus de 30 mitoses pour 10 a.g.c.) qui a atteint les bords chirurgicaux de la résection, pT3N0 : G2 ; stade IIB, R0. Ganglion lymphatique sentinelle sans signe de métastase. Le 13 mars 2018, une nouvelle intervention chirurgicale a été réalisée pour élargir les bords chirurgicaux avec des marges libres.
Elle a été évaluée par le comité multidisciplinaire pour les tumeurs gynécologiques et un traitement par radiothérapie complémentaire a été décidé, qu'elle a reçu entre le 18 avril et le 8 juin 2018 avec une radiothérapie externe (50 Gy avec fractionnement de 2Gy/jour ; 5 jours par semaine). Par la suite, une surimpression a été réalisée sur le lit de tumorectomie, 10 Gy avec le même fractionnement.
Un traitement par chimiothérapie adjuvante a été exclu à ce moment-là, compte tenu du manque de preuves disponibles et de l'évolution indolente de la tumeur à ce jour.

L'évolution
Elle poursuit ses examens de contrôle en radio-oncologie. Lors du premier bilan en novembre 2018, une progression clinique de la maladie a été observée (lit de mastectomie) et le scanner radiologique du 13 novembre 2018 a montré l'apparition de 3 nodules pulmonaires, un à la base droite, un autre à la base gauche et un autre au niveau périhilaire inférieur droit.
Elle est admise en oncologie pour hémoptysie et léger épanchement pleural non candidat au drainage ; après résolution des symptômes et amélioration clinique, elle est sortie avec un bilan ambulatoire. Le 18/12/2018, après mise en place d'un cathéter, elle a débuté le premier cycle de chimiothérapie par doxorubicine en monothérapie, présentant une bonne tolérance avec des vomissements de grade 1 comme seule toxicité. Le suivi s'est poursuivi par un deuxième cycle de doxorubicine le 8 janvier 2019.
Elle a de nouveau été admise le 12 janvier 2019, 4 jours après le deuxième cycle de chimiothérapie, pour une pyélonéphrite aiguë documentant la présence d'E. coli multisensible dans les urines, sans bactériémie associée. En outre, elle a signalé une augmentation de l'expectoration hémoptotique et une aggravation de la lésion dans le lit de mastectomie droit, où un sérome possiblement surinfecté a été observé, et à côté, sur la ligne médiane de la région médio-thoracique, une lésion de type tumoral, saignante et avec une pointe nécrotique, qui a progressé quotidiennement pendant l'admission pour atteindre 5 cm en seulement trois jours.
Cependant, au cours de l'hospitalisation, une détérioration clinique progressive du patient a été notée, qui n'était pas justifiée par le contexte infectieux. Une étude de contrôle oncologique a été demandée avec un scanner thoraco-abdominal et une scintigraphie osseuse qui ont montré une progression à différents niveaux (multiples masses dans la région du sein droit, axillaire droite, musculaire, intercostale, médiastinale et pleurale, toutes compatibles avec des métastases, ainsi qu'une fracture pathologique du col du fémur droit). Deux jours après le scanner, la patiente a fait une chute accidentelle et une radiographie du bassin a été réalisée qui a montré une fracture du col du fémur droit déplacée sur une lésion lytique.
Dans ce contexte clinique et compte tenu de l'état général de la patiente (ECOG 3-4), après une information détaillée sur la situation oncologique et le pronostic, il a été décidé de ne pas poursuivre de traitement actif spécifique. La patiente est finalement décédée le 4 février 2019.