Anamnèse
Nous présentons le cas d'une femme de 61 ans, qui vit avec son partenaire, n'a pas d'enfant, travaille comme potière et mène une vie active et indépendante. Elle n'est pas allergique aux médicaments. Elle a fumé jusqu'en 2001, à raison de 5 paquets par an. Ses antécédents chirurgicaux comprennent une hystérectomie pour des fibromes en 2003 et une appendicectomie dans l'enfance. Dans ses antécédents familiaux, son grand-père paternel était fumeur et est décédé d'un cancer du poumon à l'âge de 80 ans. Elle a consulté aux urgences en février 2019 en raison d'œdèmes généralisés, d'une dyspnée à l'effort modérée et d'une asthénie, le tout apparaissant progressivement depuis fin décembre 2018. Il présentait alors un hémogramme et une biochimie normaux avec une fonction rénale normale (Cr 0,6 mg/dl), et l'analyse d'urine montrait une protéinurie à quatre croix, sans hémoglobinurie, et un index protéinurie/créatininurie de 4 500 mg/g, raison pour laquelle il a été admis dans le service de néphrologie pour une étude de la protéinurie dans l'intervalle néphrotique.

Examen physique
L'examen physique a révélé une hypotension (97/51 mm Hg), un bon état général, une anasarque : œdème des paupières, crépitants symétriques dans les tiers inférieurs des poumons, ascite modérée et œdème avec fovéa jusqu'au tronc.

Examens complémentaires
Dans la batterie d'examens initialement pratiqués, les résultats les plus significatifs ont été : une protéinurie sur 24 heures de 9,2 g, une dyslipidémie (cholestérol total 471 mg/dl, LDL 338 mg/dl), une hypogammaglobulinémie (IgG 400 mg/dl) et une hypoalbuminémie (2,2 g/dl), ce qui a confirmé le diagnostic de syndrome néphrotique. En outre, il présentait une recherche de sang occulte dans les selles positive (une revue de son histoire clinique a permis de documenter un résultat positif en 2017 sans autre test), un CEA élevé (84 ng/ml, valeur normale < 2,5 ng/ml) et une échographie abdominale normale. Le tableau I présente les résultats analytiques au moment du diagnostic.
Sur la base de ces données, une biopsie rénale a été réalisée avec un diagnostic de néphropathie membraneuse (NM) avec des dépôts intraglomérulaires sous-épithéliaux d'IgG, d'IgM et de C3, avec des études immunologiques, microbiologiques, de protéinogramme et de protéinurie de Bence Jones non modifiées. Compte tenu de ces résultats, la première possibilité était que la NM ait une origine paranéoplasique. L'étude a été complétée par une coloscopie où deux lésions ont été observées, l'une à 25 cm de la marge anale d'environ 20 mm avec un aspect polypoïde qui a été réséquée (anatomie pathologique : ADC tubulaire infiltrant sur adénome tubulovilleux pT1, avec perte d'expression de MLH1 et PMS2) et une autre lésion, néoformative et sténosante, à 70 cm de la marge anale (AP : ADC tubulaire infiltrant modérément différencié, sans perte d'expression des protéines de réparation, KRAS, NRAS et BRAF non mutés). Le scanner corporel réalisé en extension a montré une lésion douteuse dans le lobe hépatique gauche et de multiples nodules subcentimétriques dans tous les lobes pulmonaires, évocateurs d'une atteinte métastatique. L'étude a été complétée par une IRM hépatique pour préciser la lésion décrite au scanner, qui a confirmé l'étiologie métastatique de la lésion du segment VII.

Diagnostic
Cependant, le patient a été diagnostiqué avec un ADC du côlon droit, G2, stade IV (un seul foie et plusieurs poumons), sans instabilité des microsatellites et avec RAS et BRAF non mutés, et une NM paranéoplasique.

Traitement
D'une part, le patient a reçu un traitement pour le syndrome néphrotique consistant en un régime sans sel, du furosémide et de la spironolactone comme diurétiques, de l'atorvastatine pour la dyslipidémie secondaire et une prophylaxie antithrombotique avec de l'héparine de faible poids moléculaire en raison du risque thrombotique accru dans le contexte de la NM et de l'évolution de la tumeur. Ni l'ARA-II ni les inhibiteurs de l'ECA n'ont pu être utilisés comme médicaments antiprotéinuriques en raison de l'intolérance de la patiente, qui présentait une hypotension symptomatique avec ces médicaments. En outre, après évaluation en consultation d'oncologie médicale, il a été décidé de commencer un traitement de première intention de l'ADC du côlon droit de stade IV avec du 5-fluorouracile, de l'oxaliplatine et de l'acide folinique (schéma FOLFOX) et, en raison de la présence de RAS et de BRAF natifs, un anti-EGFR (panitumumab) a été ajouté.

Évolution
La patiente a reçu 3 cycles de traitement FOLFOX-panitumumab à ce jour, nécessitant un délai de deux semaines entre le 2e et le 3e cycle en raison d'une neutropénie de grade 3 ; elle a également présenté une mucosite de grade 2 et des vomissements de grade 1 en tant que toxicités pertinentes. Il continue à présenter une protéinurie de l'ordre de la néphrologie avec des chiffres en baisse depuis le début du traitement. Il conserve un ECOG 0.