Anamnèse
Il s'agit d'une patiente de 50 ans qui a été adressée à l'oncologie médicale par la médecine interne, où elle était étudiée pour avoir présenté des symptômes constitutionnels pendant deux mois, avec une perte de poids de 6 kg au cours de cette période. Ses antécédents personnels comprenaient un tabagisme actif (40 cigarettes/jour), avec une consommation cumulée de 76 paquets-années et un diagnostic en 2016 de carcinome cervical de stade IB, pour lequel elle a subi une hystérectomie totale + salpingo-ovariectomie bilatérale + lymphadénectomie. Ne nécessitant pas de traitement complémentaire par chimiothérapie (QT) ou radiothérapie (RT), elle a été suivie régulièrement par le service de gynécologie.

Examen physique
Lors de l'examen physique effectué à son premier contact en oncologie médicale, il a présenté un ECOG de 1, avec seulement une douleur de l'hémithorax droit de type pleurétique, qu'il a contrôlée avec une analgésie de première intention.

Essais complémentaires
Dans le cadre de l'étude d'extension, les examens complémentaires suivants ont été demandés :
"TDM thorax-abdomen-pelvis : description d'une masse dans le lobe supérieur droit (LSD) d'environ 5 cm dans son plus grand diamètre, ainsi que deux nodules satellites localisés dans le segment postérieur du LSD. Dans son extension locorégionale, il y avait des signes de maladie médiastinale au niveau paratrachéal droit, souscarinal et dans la fenêtre ortopulmonaire. À distance, il y avait une atteinte de la plèvre et des tissus mous au niveau de la paroi costale droite, ce qui justifiait les premiers symptômes du patient.
"Un scanner PET-CT a également été demandé, et les lésions précédemment décrites ont montré une forte absorption du radiotraceur, avec une valeur standard d'absorption (SUV) supérieure à 10 g/ml dans tous les cas, atteignant dans certains scénarios 16,62 g/ml (dans la tumeur primaire) ou 15,88 g/ml (implant pleural). En outre, l'atteinte osseuse n'avait pas été détectée lors du précédent examen tomodensitométrique.
"L'étude a été complétée par une IRM cérébrale qui a révélé une lésion ponctuée pariétale droite de 4 mm, ainsi que l'apparition d'un rehaussement et d'un épaississement leptoméningé-pariéto-parasagittal pariéto-occipital gauche, tous compatibles avec une atteinte métastatique du système nerveux central.
"La fibrobronchoscopie réalisée n'a montré aucune composante endobronchique dans l'ensemble de l'arbre bronchique exploré.
"En raison de l'impossibilité d'obtenir un échantillon histologique représentatif par fibrobronchoscopie, il a été décidé de demander une biopsie à l'aiguille échoguidée de l'un des implants pleuraux accessibles par cette technique. Le matériel obtenu a été envoyé au service de pathologie.

Diagnostic
Le rapport anatomopathologique était compatible avec un carcinome non à petites cellules peu différencié, CKAE1/AE3 +++, CK 7 +++, CK 5/6 -, p53 + microfocal, TTF-1 -, Napsin A -.
"EGFR : négatif.
"ALK : négatif.
"PD-L1 : 100 % des cellules tumorales sont colorées.
Ainsi, une fois l'étude d'extension et l'étude anatomopathologique réalisées, nous étions face à un carcinome pulmonaire non à petites cellules peu différencié avec une maladie avancée et une atteinte métastatique de la plèvre, des os, des tissus mous et du système nerveux central (cT3 cN3 cM1c, Stade IVB).
L'étude immunohistochimique de l'échantillon tumoral a montré une forte expression de PD-L1, avec 100 % des cellules tumorales marquées.

Traitement
Compte tenu de l'atteinte leptoméningée décrite à l'IRM cérébrale et de la lésion corticale pariétale droite, un traitement initial par radiothérapie holocrânienne a été choisi, avec une dose totale de 30Gy divisée en 10 séances de 300 cGy par séance.
Une fois la radiothérapie terminée, le patient a commencé un traitement de première intention de la maladie métastatique par le pembrolizumab à raison de 200 mg tous les 21 jours1.

Evolution
Deux semaines après le début du traitement par pembrolizumab, la patiente s'est présentée aux urgences avec une dyspnée au moindre effort, une toux non productive, une sensation de dysthermie non accompagnée de fièvre et une douleur à la côte droite mal contrôlée malgré un traitement par un troisième palier d'antalgiques. Pour cette raison, un nouvel examen d'imagerie a été demandé, qui a révélé les résultats suivants :
"Épanchement pleural dans l'hémithorax droit non présent dans les études précédentes. Croissance très importante des adénopathies médiastinales, avec une grande masse adénopathique dans le médiastin moyen. Zones pulmonaires en verre terni compatibles avec une pneumopathie. Présence d'une importante masse de tissus mous d'environ 14 cm de diamètre maximum dans la paroi latérale de la transition thoraco-abdominale. Lésions dans le lobe hépatique droit compatibles avec des métastases non présentes dans les études précédentes.
Les résultats suggérant une pneumopathie secondaire au pembrolizumab, une corticothérapie a été instaurée à raison de 1 mg/kg/jour de prednisone, avec une amélioration symptomatique subséquente. Parallèlement, une titration des opioïdes a été entamée pour contrôler l'analgésie, qui a finalement été obtenue avec de l'oxycodone/naloxone. D'autre part, les résultats de la nouvelle tomodensitométrie réalisée ont montré une nette hyperprogression de la maladie, tant au niveau de la tumeur primaire que dans les localisations métastatiques connues et d'autres nouvelles, ce qui a eu un impact évident sur la symptomatologie de la patiente.
Cependant, malgré l'amélioration initiale, le patient a consulté à nouveau en se plaignant de crampes et de difficultés à mobiliser les deux membres inférieurs, ainsi que de difficultés à uriner. Douze heures plus tard, l'absence de mobilisation des membres inférieurs et du niveau sensitif sus-pubien a été constatée, suggérant une forte suspicion de compression de la moelle épinière. Une IRM urgente de la colonne dorsolombaire a été demandée, qui a révélé des résultats compatibles avec une compression de la moelle épinière à T11 et T12 due à une infiltration osseuse néoplasique du canal rachidien.
Après l'instauration d'une forte dose de corticostéroïdes (bolus initial de 20 mg de dexaméthasone suivi de 4 mg toutes les 6 heures), peu d'améliorations cliniques ont été observées. Le traitement a été complété par une radiothérapie sur les lésions décrites, avec une dose totale de 30 Gy. Malgré cela, aucune amélioration neurologique n'a été constatée. Le patient a présenté une évolution torpide, avec des besoins croissants en analgésiques intraveineux en raison de l'importante lésion des tissus mous de la paroi costale droite, ainsi qu'une détérioration respiratoire marquée due à une infection respiratoire intercurrente qui n'a pas répondu de manière satisfaisante à un traitement antibiotique à large spectre et à des bronchodilatateurs.
En raison de l'absence d'amélioration clinique et de la présence de signes de souffrance active, il a été décidé d'entamer un traitement de confort après avoir obtenu un consensus avec les proches du patient, qui est finalement sorti de l'hôpital 50 jours après le début du pembrolizumab et 29 jours après l'observation d'une hyperprogression.