Anamnèse
La patiente est une femme de 77 ans dont les antécédents personnels intéressants comprennent l'hypertension, la dyslipidémie et une sténose aortique sévère avec une maladie à un vaisseau, qui a subi une intervention chirurgicale pour implanter une prothèse aortique biologique. Son traitement habituel est l'amlodipine 20 mg, l'atorvastatine 20 mg, l'oméprazole 20 mg et l'acide acétylsalicylique 100 mg. Elle vit seule et est totalement indépendante pour les activités de base de la vie quotidienne. Elle bénéficie d'un bon soutien familial avec trois filles qui lui rendent visite quotidiennement. Elle a été diagnostiquée en février 2018 avec un carcinome à cellules de Merkel de stade IV suite à l'apparition d'une adénopathie inguinale droite avec engourdissement et sensation de paresthésie dans le membre inférieur droit, qui a débuté au service des urgences.

Examen physique
ECOG 0. Bon état général. Conscient. Orienté. Auscultation cardiaque rythmée sans souffle.
Auscultation pulmonaire avec murmure vésiculaire préservé et sans bruits supplémentaires. Abdomen souple et dépressible, non douloureux à la palpation profonde. Aucun signe de péritonisme. Tumeur inguinale droite, dure, pierreuse, adhérente aux plans profonds, 10-12 cm. Oedème du membre inférieur droit.

Examens complémentaires
L'étude s'est poursuivie en médecine interne, en demandant une IRM pelvienne (06/03/2018) où une masse intrapéritonéale et un conglomérat adénopathique inguinal droit avec lymphœdème dû à un blocage lymphatique et à une infiltration vasculaire ont été observés. Une biopsie percutanée de l'adénopathie inguinale a également été demandée et, en outre, lors de la même consultation, il a signalé l'apparition d'une nouvelle tumeur dans la région temporo-pariétale gauche et une tomodensitométrie crânienne a été demandée. Dans l'attente d'un scanner crânien, il a souffert d'un épisode d'aphasie et d'une déviation du coin de la bouche, de sorte qu'un scanner crânien a été réalisé en urgence, qui a montré deux lésions métastatiques osseuses dans la région frontale et temporale gauche de la calotte, produisant un effet de masse.
La biopsie a montré des métastases dues à un carcinome neuroendocrine à petites cellules avec un profil immunohistochimique compatible avec le carcinome à cellules de Merkel, une positivité pour les cytokératines CAM5.2 et CK20 et les marqueurs neuroendocrines synaptophysine et CD56.

Diagnostic
Carcinome à cellules de Merkel de stade IV dû à un implant rectovaginal et à des métastases osseuses crâniennes.

Traitement
Une radiothérapie holocrânienne est administrée sur les lésions métastatiques des os du crâne (16/4/2018) et une autorisation est demandée pour l'utilisation d'avelumab en traitement de première ligne. Dans l'attente de l'autorisation pour l'utilisation de l'immunothérapie de première ligne, un traitement par chimiothérapie à base de carboplatine + étoposide (CBDCA-VP16) est débuté et la première dose est administrée le 7/5/2018. La toxicité comprenait une asthénie G2, une épistaxis G1, une pancytopénie (neutropénie G4 afébrile, anémie G2 et thrombopénie G4), une fièvre à foyer cutané (cellulite dans l'abdomen) et une détérioration fonctionnelle importante, et il a été décidé en accord avec la patiente et ses proches de suspendre la chimiothérapie compte tenu de l'apparition d'une toxicité grave inacceptable.
Il lui a été proposé un traitement par pembrolizumab, ce qu'elle a accepté, débutant le premier cycle le 18/6/2018.

Évolution
La patiente a commencé un traitement par chimiothérapie et RT des lésions métastatiques de la calotte en attendant l'autorisation d'utilisation de l'avelumab. Après le premier cycle, la tomodensitométrie crânienne a révélé la disparition complète des lésions métastatiques dans la calotte et l'examen clinique a révélé que l'adénopathie inguinale droite (qui mesurait auparavant 10 à 12 cm) n'était plus palpable.
Cependant, il a souffert d'une toxicité sévère, notamment d'une pancytopénie (neutropénie G4 afébrile, anémie G2, thrombopénie G4) qui a nécessité une admission à l'hôpital et une réadmission ultérieure en raison de l'apparition d'une fièvre d'origine cutanée. Elle a également été associée à une détérioration fonctionnelle significative. Après cela, l'arrêt du traitement par chimiothérapie a été évalué en accord avec la patiente et sa famille et un traitement par pembrolizumab a été débuté, recevant le premier cycle le 18/6/2018.
Par la suite, elle a été admise dans le service d'oncologie avec des tests sanguins élevés pour les réactifs de phase aiguë et des épisodes de fièvre avec frissons avec radiographie thoracique, urine et électrocardiogramme sans résultats pour justifier le tableau clinique. Des hémocultures ont été demandées et un traitement antibiotique à base de carbapénème a été instauré, bien que le patient ait continué à présenter des épisodes de frissons sans amélioration clinique. Les jours suivants, des changements cliniques sont apparus, notamment une aphasie motrice et une désorientation. L'auscultation cardiaque a révélé un souffle systolique.
Un scanner du cerveau a montré des lésions compatibles avec un accident ischémique subaigu et l'échocardiographie a révélé une endocardite mitrale infectieuse sans aucun signe de découverte dans la prothèse aortique biologique. Les hémocultures ont permis d'isoler un Staphylococcus epidermidis résistant à la méthicilline. Le traitement antibiotique a été modifié et de la vancomycine, de la gentamicine et de la rifampicine ont été introduites, et une évaluation par la chirurgie cardiaque a été demandée en raison des complications emboligènes et de la taille supérieure à 10 mm. En outre, une anticoagulation à doses thérapeutiques a été mise en place. Au cours des jours suivants, le patient a évolué favorablement tant sur le plan analytique que clinique, avec une diminution progressive des réactifs de phase aiguë. Un PET-CT a été demandé pour exclure une atteinte tardive de la valve prothétique, qui s'est avérée ne pas être affectée. La chirurgie a été exclue en raison du mauvais pronostic de la maladie sous-jacente.
Finalement, il a souffert d'un épisode d'œdème pulmonaire aigu qui a sérieusement affecté son état général et, après un manque de réponse au traitement médical, un mauvais pronostic du néoplasme sous-jacent et d'importantes comorbidités, il a été décidé de ne plus intensifier le traitement.