Anamnèse
Nous présentons le cas d'un homme de 65 ans souffrant d'hypertension artérielle depuis trois ans, actuellement sans traitement pharmacologique en raison d'un bon contrôle de la pression artérielle. Il a des antécédents de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), emphysème de type B selon la classification GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), diagnostiquée il y a deux ans avec un trouble ventilatoire obstructif modéré avec un VEMS de 56 % et un VEMS/CVF de 53 %. Comme traitement chronique, il mentionne le formotérol et le budésonide inhalés. Il ne déclare pas avoir d'antécédents familiaux de pathologie oncologique.
En février 2017, le patient se voit diagnostiquer un adénocarcinome du poumon gauche de stade IIIB T4N2M0 en raison d'une toux irritable et d'hémoptysies occasionnelles. En mars 2017, il a commencé un traitement d'induction par chimiothérapie, réalisant deux cycles de traitement selon le schéma carboplatine-vinorelbine, puis a reçu un traitement concomitant par chimiothérapie (selon le même schéma) et radiothérapie, qui s'est terminé en juin 2017, sans toxicités aiguës notables.
En février 2018, il a présenté une rechute pleuropulmonaire et, en mars 2018, il a commencé un traitement par nivolumab, qu'il a bien toléré jusqu'en décembre 2018, date à laquelle une progression pulmonaire a été observée au niveau du nodule pulmonaire du lobe inférieur gauche, de 3 cm de diamètre. Étant donné que la zone de progression pulmonaire avait déjà été traitée par radiothérapie, et qu'un traitement chirurgical local ne pouvait être envisagé, une ablation par micro-ondes de la lésion pulmonaire a été proposée. Le 16 janvier 2019, l'ablation par micro-ondes a été réalisée, couvrant une zone de 3 cm sans complications immédiates.
Le patient a consulté le service des urgences 48 heures plus tard en raison d'une légère hémoptysie pour laquelle il a été admis pour surveillance. Pendant l'admission, il a commencé à montrer des signes de confusion, une vision floue bilatérale et une perte de force dans le membre supérieur droit, et la neurologie a été demandée pour l'évaluer.

Examen physique
Le patient a un indice ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) de 3. Il mesure 173 cm et pèse 70 kg. À l'examen neurologique, le patient est alerte et conscient, mais désorienté dans l'espace et le temps. Il présente un discours hypofluent avec blocage sans dysarthrie et un déficit visuel bilatéral, bien qu'il reconnaisse les formes, les couleurs et les visages. En outre, il présente un équilibre musculaire de 1/5 dans le membre supérieur droit et une hémihypoesthésie droite. Le reste de l'examen physique n'a révélé aucun autre élément pertinent.

Examens complémentaires
La tomodensitométrie (CT scan) du cerveau a montré des zones hypodenses cortico-sous-corticales occipitales bilatérales qui soulèvent le diagnostic différentiel entre une maladie à distance ou un syndrome de leucoencéphalopathie réversible postérieure (PRES).
Imagerie par résonance magnétique du cerveau : elle a montré des zones d'œdème cytotoxique et vasogénique cortico-sous-corticales bilatérales et symétriques dans le territoire superficiel et profond des régions pariéto-occipitales, suggérant le syndrome d'encéphalopathie réversible postérieure (PRES) comme le diagnostic le plus probable.
Étude immunologique : des anticorps antinucléaires (ANA), des anticorps anti-neutrophiles cytoplasmiques (ANCA), des anti-Jo1 et des tests de la fonction thyroïdienne ont été réalisés, tous avec des résultats normaux.

Diagnostic
Le syndrome de leucoencéphalopathie postérieure réversible (PRES) secondaire au traitement par nivolumab est la cause la plus probable.

Traitement
Le patient a été transféré en neurologie pour une surveillance étroite de la pression artérielle. Au cours des jours suivants, des pics de pression artérielle systolique de 170 mm Hg ont été observés, principalement la nuit, qui ont été contrôlés par un traitement pharmacologique intraveineux.

Évolution
Dans les jours qui ont suivi, le patient a connu une amélioration partielle de sa situation fonctionnelle, avec une bonne orientation spatio-temporelle, une augmentation de la force dans le membre supérieur droit et a commencé à marcher sur de courtes distances, tout en conservant un ECOG de 2-3. Compte tenu de l'évolution clinique acceptable, il a été autorisé à sortir de l'hôpital avec une suspension définitive du traitement par nivolumab, afin de poursuivre le suivi clinique en ambulatoire avec le soutien de l'unité de soins palliatifs à domicile.
Un mois après sa sortie, il a été réadmis en raison d'une détérioration de son état général avec asthénie et rectorragie. Il a été décidé de ne pas effectuer d'étude diagnostique en raison du mauvais état clinique du patient (ECOG 4), et il est finalement décédé après 6 jours d'hospitalisation.