Anamnèse
Homme de 55 ans ayant des antécédents personnels de tabagisme actif (indice de paquet-année : 52), de goitre multinodulaire et de fracture du radius proximal. Sa mère est décédée d'un cancer du sein à l'âge de 67 ans et son oncle maternel est décédé d'une leucémie à l'âge de 50 ans. Il ne prend aucun traitement de manière régulière.
Le patient a commencé début 2016 par une toux non productive accrue avec une douleur thoracique bilatérale à caractère pleurétique, associée à une dyspnée à l'effort modérée. Asthénie et perte de poids d'environ 12 kg. Il s'est rendu aux urgences pour cette raison, et une radiographie thoracique a montré une grosse masse dans le LSD, si bien qu'il a été référé en médecine interne.

Examen physique
Le patient a un indice ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) de 1. Bon état général, eupnéique. Aucun résultat pertinent à l'examen physique.

Examens complémentaires
Tomodensitométrie du thorax et de l'abdomen : grosse masse (75 x 70 mm) située dans le segment apical du LSD, avec une importante composante centrale nécrotique. La tumeur est en contact étroit avec la plèvre médiastinale. Adénopathies multiples de taille significative dans le hile droit et le médiastin : région paratrachéale droite (conglomérat adénopathique de 35 mm de petit axe), région sous-carénale, région para-œsophagienne droite et fenêtre aorto-pulmonaire.
Echobronchoscopie : sous contrôle échographique, les adénopathies sous-carénales et paratrachéales droites ont été localisées. Des échantillons ont été prélevés pour l'anatomie pathologique, obtenant du matériel dans l'adénopathie paratrachéale droite correspondant à une métastase d'un adénocarcinome peu différencié, EGFR négatif et ALK non transloqué.
TEP-TDM : masse dans le LSD mesurant environ 8,2 x 7,7 x 8,0 cm (AP, L, CC) avec SUVmax 26,8. Adénopathies médiastinales paratrachéales droites hautes et basses de taille et de captation pathologiques. Prise en charge hilaire droite SUVmax 4,9 suspecte de malignité.

Diagnostic
Adénocarcinome pulmonaire LSD cT4 pN2 cM0, stade IIIB, EGFR non muté, ALK non transloqué.

Traitement
Le 2 avril 2016, un traitement de chimiothérapie à visée néoadjuvante a été débuté avec cisplatine (jour 1) : vinorelbine (jours 1 et 8).

Évolution
Après le deuxième cycle de traitement, il a fallu passer au carboplatine-vinorelbine en raison d'une mauvaise tolérance, bien que l'état général se soit détérioré. Il a été décidé d'interrompre le traitement néoadjuvant et la patiente a été présentée au comité des tumeurs, où le traitement chirurgical a été rejeté (en raison de la détérioration fonctionnelle) et où il a été décidé de compléter le traitement radical par une radiothérapie. Lors de la réévaluation de la TEP avant le début de la radiothérapie, une progression a été observée au niveau de la masse pulmonaire. Le traitement par radiothérapie a été réalisé du 23/08/2016 au 14/10/2016 avec irradiation de la masse tumorale LSD et des aires ganglionnaires atteintes jusqu'à l'obtention d'une dose totale de 66 Gy. Un scanner de réévaluation en décembre 2016 a montré une réponse partielle, et une progression pulmonaire et médiastinale bilatérale a de nouveau été observée en avril 2017. Un traitement par immunothérapie (anti-PD-1) a été initié, le premier cycle ayant été administré le 27/06/2017.
Le 6/7/2017, il a été admis au département d'oncologie médicale pour une diarrhée G3 (8 selles par jour), avec des isolations microbiologiques négatives. Une première antibiothérapie a été mise en place, sans amélioration clinique, une corticothérapie a donc été mise en place pour suspicion de toxicité secondaire à l'immunothérapie, avec une amélioration clinique progressive. Une semaine plus tard, le patient est sorti de la clinique, avec un traitement descendant de corticoïdes.
Le traitement a été repris et un deuxième cycle a été administré le 31/8/2017. Il a de nouveau été admis pour diarrhée le 15/9/2017, initialement en raison d'un cas possible de colite en relation avec le traitement d'immunothérapie, une corticothérapie intraveineuse et un régime absolu ont été mis en place, et des tests de diagnostic ont été demandés pour exclure les processus concomitants avec détection de Clostridium difficile dans les selles, et un traitement par antibiothérapie a été mis en place. L'évolution initiale de la patiente a été bonne, la tolérance orale a été reprise et la corticothérapie a été suspendue. Cependant, l'état de la patiente s'est aggravé par la suite, et le rôle d'une toxicité pharmacologique en plus de l'état infectieux n'a pas été complètement exclu. La corticothérapie a été réintroduite et le traitement antibiotique a été modifié avec une amélioration progressive ultérieure.
La patiente est sortie, mais a continué à présenter une diarrhée de grade 2, nécessitant une diminution plus prolongée de la corticothérapie, et le cycle 3 n'a pas été administré le 24/10/2017 pour cette raison. D'un point de vue oncologique, le patient a été réévalué et une réponse à la maladie et des opacités de verre dépoli inflammatoires bilatérales, principalement à droite, suggérant une pneumopathie ont été observées. Ces images n'avaient pas de corrélation clinique et le patient était asymptomatique d'un point de vue respiratoire. Le traitement a été suspendu en raison d'une toxicité digestive, et le patient a présenté plusieurs exacerbations avec une diminution des doses de corticoïdes.
En janvier 2018, dans le cadre d'une diminution de la dose de corticoïdes, un scanner a montré une discrète augmentation des images consolidées en LSD de nature indéterminée, et la possibilité d'une progression n'a pas pu être exclue. Une bronchoscopie a été pratiquée et l'examen était normal, et l'anatomie pathologique des biopsies bronchiques a montré des changements fibrosants et inflammatoires chroniques non spécifiques, sans signe de malignité. Un régime descendant prolongé a de nouveau été mis en œuvre jusqu'en juin 2018, date à laquelle l'hydroaltesone a été substituée.
Elle a continué sans traitement, avec un suivi étroit tous les 2 mois, en maintenant la réponse, sans aucun signe de maladie mesurable dans le dernier scanner en mai 2019.