Anamnèse
Un homme de 55 ans, sans allergies médicamenteuses connues, sans habitudes toxiques et sans autres antécédents personnels pertinents, est venu consulter en juillet 2016 au service d'urologie pour une hématurie et une masse au flanc gauche. Il ne présentait pas d'œdème ni de signe de thrombose dans les membres.

Examen physique
L'état de performance est de 0. Il n'y a pas d'altérations cardio-pulmonaires. Une masse dure et non douloureuse a été palpée au niveau de la fosse rénale, qui semblait dépendre du rein gauche lors de la palpation rénale bimanuelle. Pas d'œdème ni de signe de thrombose dans les membres.

Examens complémentaires
NFS septembre 2016 (début du TKI) : hémogramme : leucocytes 10,4 milliers/mcl, neutrophiles 7,5 milliers/mcl, hémoglobine 11,1 g/dl, hématocrite 35%, MCV 87 fl, plaquettes 567 milliers/mcl. Biochimie avec fonction rénale et hépatique préservée. LDH dans les limites de la normale. Pas d'hypercalcémie.
CT scan thoraco-abdomino-pelvien août 2016 : multiples nodules pulmonaires bilatéraux de distribution aléatoire, la plupart de 15 mms, compatibles avec des métastases. Tumeur exophytique dans le tiers moyen-inférieur du rein gauche mesurant 12 x 9,6 cm avec élargissement de la veine rénale et zones nécrotiques. Pas d'atteinte hépatique, rétropéritonéale ou ganglionnaire régionale.
Pathologie : carcinome rénal à cellules claires de grade 3 selon Furman, d'un diamètre maximal de 12 cm et limité au rein. Pas d'invasion capsulaire ou de la veine rénale (pT2b). IHC positif pour CK18 et CD10.

Diagnostic
"Carcinome rénal à cellules claires de grade 3, IMDC de mauvais pronostic. Stade IV (pT2bN0M1).
"Dissémination pulmonaire.

Traitement
En août 2016, une néphrectomie radicale gauche a été réalisée, l'anatomie pathologique décrite ci-dessus confirmant le diagnostic.
Le 5 septembre, il a commencé un traitement pour une maladie avancée avec du sunitinib à une dose de 37,5 mg selon un schéma 2:1. En novembre de la même année, après avoir présenté une neutropénie de grade 2, la dose a été réduite à 25 mg selon le même schéma. Lors d'une tomodensitométrie de contrôle en décembre 2016, la maladie est restée stable sans nouvel épisode de toxicité, et la dose de 37,5 mg a été reprise. La maladie est restée stable lors du PET-CT d'avril 2017, sans nouvelles cytopénies ni autres effets indésirables, et il a été décidé d'augmenter la dose à 50 mg (2 semaines de traitement et 1 semaine de repos). Depuis, maintien de la réponse aux différents examens d'imagerie (alternance de réponse partielle et de maladie stable) avec une tolérance acceptable.

Évolution
Le scanner du 2 juillet 2018 a montré une progression de la maladie due à l'apparition de lésions de périnéphrectomie. Dans l'attente d'une réévaluation en ambulatoire pour décider du traitement à suivre, le patient a été admis pour épistaxis avec anémie dans l'intervalle transfusionnel associé. Il a été évalué par le service d'oto-rhino-laryngologie, qui a constaté une épistaxis dans la narine droite et a réalisé un tamponnement avec une bonne évolution. Une fibrobronscopie a été réalisée et aucune lésion endobronchique n'a été trouvée. En plus de l'anémie, il présentait une leucopénie associée et une plaquettopénie de grade 3. Le traitement a été temporairement suspendu et, avant d'être évalué à nouveau dans le service ambulatoire, il s'est présenté au service des urgences avec une hématémèse, un méléna, une pâleur cutanéo-muqueuse et une instabilité hémodynamique avec une pression artérielle (PA) de 80/65 mm Hg. Les analyses sanguines ayant révélé un taux d'hémoglobine de 6,6 g/dl, une endoscopie gastro-intestinale supérieure a été demandée en urgence, avec un diagnostic d'hémorragie gastro-intestinale supérieure (HGH) de type Forrest IIB (vaisseau visible avec caillot), et un traitement endoscopique a été réalisé par injection d'adrénaline et pose d'hémoclips. Un traitement médical avec perfusion intraveineuse d'inhibiteurs de la pompe à protons et un régime alimentaire absolu ont été prescrits. Le lendemain, un nouvel épisode d'instabilité hémodynamique et d'anémisation est survenu, nécessitant une nouvelle gastroscopie avec des résultats diagnostiques identiques et la répétition du traitement précédent. Soixante-douze heures après l'admission, le patient restant hémodynamiquement stable, une gastroscopie de contrôle a été réalisée pour vérifier l'évolution, dans ce cas, la présence d'un saignement en bave sur un vaisseau avec un hémoclip antérieur a été observée et un traitement endoscopique a été réalisé à nouveau. Étant donné la persistance du saignement malgré un traitement endoscopique et médical adéquat, le cas a été réévalué, en observant un allongement progressif du TTPa dans les différentes analyses au cours du processus, qui, dans la dernière analyse, a même atteint des valeurs de 67,2 secondes (valeurs normales comprises entre 25 et 35 secondes). Le patient a été adressé au service d'hématologie pour un examen plus approfondi, car il soupçonnait une possible hémophilie acquise. Ce diagnostic a été confirmé par une étude de la voie intrinsèque avec des résultats de facteur VIII (FVIII) de 2,4 %, d'autres facteurs (IX, XI, XII et Von Willebrand normaux) et une étude des inhibiteurs avec un titre de 3,2 unités Bethesda (UB). Au vu de ces résultats, un traitement a été instauré avec du facteur VII recombinant activé et du facteur VIII recombinant, ainsi qu'une corticothérapie à la dose de mg/kg/jour et du cyclophosphamide. L'évolution clinique a été favorable, sans nouveaux signes macroscopiques d'hémorragie, et le patient est resté stable sur le plan hémodynamique. L'évolution analytique a également été bonne, avec une amélioration progressive de l'anémie, une diminution de l'allongement du TTPa et une augmentation des valeurs du FVIII, ce qui a permis de doser et de réduire progressivement l'administration de facteurs recombinants jusqu'à leur suspension définitive. De même, la réduction progressive de la dose de corticoïdes et la suspension définitive du cyclophosphamide après avoir vérifié que la valeur UB dans l'étude des inhibiteurs était de 0 dans le second contrôle effectué (après 9 jours de traitement). En accord avec notre service et le service d'hématologie, il a été confirmé qu'il existait une forte probabilité de relation entre l'hémophilie acquise et la situation tumorale sous-jacente, comme le syndrome paranéoplasique, dans la mesure où l'allongement du TTPa et l'apparition de symptômes hémorragiques incontrôlés coïncidaient avec la progression tumorale observée au cours de la période récente. Dans cette situation, il était nécessaire de contrôler la maladie rénale pour un contrôle définitif de l'hémophilie acquise. En examinant la littérature médicale, le traitement par immunothérapie pourrait même produire des situations d'hémophilie acquise en tant qu'effet indésirable immunoréduit (avec une fréquence d'environ 1 à 2 %), il a donc été décidé de commencer un traitement par évérolimus, avec une double intention, le traitement antinéoplasique du cancer du rein et le traitement immunosuppresseur de l'hémophilie. A ce jour, la patiente a eu près d'un an d'intervalle sans progression avec l'évérolimus, avec une toxicité acceptable (principalement la mucosite), et a été déchargée de l'hématologie sans nouveaux épisodes hémorragiques.