Anamnèse
Homme, 47 ans, caucasien, technicien en risque de centrale nucléaire de profession, marié, vit avec sa femme et est indépendant pour les activités de base de la vie quotidienne.
Il a fumé un demi-paquet de tabac blond (10 cigarettes) depuis l'âge de 16 ans jusqu'au moment du diagnostic (47 ans), avec un indice paquet-année (IPP) d'environ 15. Il souffre d'une surdité chronique de l'oreille droite et a subi une amygdalectomie et une appendicectomie. Il n'a pas d'allergies connues et ne prend aucun traitement pharmacologique. Il n'y a pas d'antécédents familiaux intéressants.
Le patient s'est présenté en décembre 2011 avec une toux et une dyspnée, avec une suspicion initiale d'infection respiratoire, pour laquelle il a commencé un traitement antibiotique.

Examen physique
En l'absence d'amélioration, le patient a consulté le service des urgences en février 2012. Il présentait un bon état général, une échelle ECOG (Eastern Cooperative Group Oncology) de 1, des signes physiques normaux et une hypoventilation basale droite à l'examen, sans aucun autre élément d'intérêt.

Examens complémentaires
La radiographie thoracique réalisée aux urgences a montré un épanchement pleural droit et la patiente a été admise en médecine interne pour des examens complémentaires. La thoracentèse et les biopsies pleurales ont montré des données morphologiques et immunohistochimiques (IHC) compatibles avec un adénocarcinome, avec un facteur de transcription thyroïdien 1 (TTF-1) positif, une cytokératine (CK) 7 positive et des CK 5 et 6 négatives. Au niveau moléculaire, aucune mutation n'a été trouvée dans les exons 18, 19, 20 et 21 de l'EGFR. La tomodensitométrie du thorax, de l'abdomen et du bassin a montré une plèvre nodulaire occupant solidement l'angle du sinus costophrénique droit, des nodules pulmonaires bilatéraux et l'épanchement pleural droit connu. En outre, une vidéobronchoscopie avec biopsie a été réalisée pour compléter l'étude moléculaire, sans trouver de réarrangement ALK par hybridation in situ en fluorescence (FISH).

Diagnostic
Avec le diagnostic d'adénocarcinome pulmonaire de stade IV (TxNxM1a), sans mutations EGFR et ALK, le patient est orienté vers le service ambulatoire d'oncologie médicale.

Traitement
En mars 2012, elle a commencé un traitement de chimiothérapie de première ligne avec du carboplatine AUC-5 et du pemetrexed 500 mg tous les 21 jours, en ajoutant du bevacizumab 7,5 mg/kg à partir du deuxième cycle, qui n'avait pas été commencé auparavant en raison de la déhiscence des points de suture de la vidéobronchoscopie précédente. Elle a terminé quatre cycles en mai, avec une bonne tolérance clinique et une réponse partielle à la maladie. Par la suite, en juin, elle a commencé un traitement d'entretien à base de pemetrexed et de bevacizumab.

Évolution
En juillet 2014, la patiente s'est présentée à la clinique en se plaignant d'une moins bonne tolérance au traitement, avec une prolongation plus importante des effets secondaires, tels que l'asthénie, les céphalées et les douleurs articulaires. Pour cette raison, après 36 cycles (avec un intervalle sans progression [ISP] de 27 mois à partir du début de la chimiothérapie et de 24 mois à partir du début de la maintenance), le pemetrexed a été arrêté et le traitement a été poursuivi avec le bevacizumab. En décembre 2014, en l'absence de maladie radiologique significative et après avoir évalué les risques et les bénéfices, le bevacizumab a été arrêté et un suivi a été réalisé (PIL depuis le début de la chimiothérapie de 32 mois, PIL depuis le début de la maintenance de 29 mois et PIL depuis le début de la monothérapie par bevacizumab de 5 mois).
Compte tenu de l'évolution atypique du patient, l'étude moléculaire s'est poursuivie pendant cette période, sur la biopsie pleurale précédente, sans mettre en évidence de mutations de BRAF, KRAS (codons 12, 13 et 61) ou MET.
Les mutations de BRAF, KRAS (codons 12, 13 et 61) et MET ont été détectées, ROS-1 n'étant pas évaluable en raison de l'absence de signaux d'hybridation.
Au cours du suivi, lors du scanner d'avril 2015, une lésion est apparue à la base de l'hémithorax droit avec un contenu liquide qui n'était pas visible dans l'étude précédente, et une thoracentèse a été effectuée avec seulement 1 à 2 ml de liquide clair et une cellularité insuffisante pour le diagnostic, de sorte qu'une tentative a été faite pour effectuer une ponction-aspiration à l'aiguille fine (FNA) guidée par scanner, ce qui a été impossible en raison de la localisation de la lésion. Pour ces raisons, compte tenu du peu de signes de la maladie, il a été décidé de poursuivre le suivi, jusqu'à ce que, lors d'un nouveau scanner en août 2015, un nodule pulmonaire solide apparaisse dans le lobe inférieur droit, d'un diamètre de 9 mm, et que la lésion pleurale dans le sinus costophrénique postérieur droit soit jugée stable.
Compte tenu de ces résultats et d'une forte suspicion de progression, une TEP-TDM a été demandée, qui a également révélé une captation dans la plèvre médiastinale et la plèvre basale postérieure droite.
Après une LIP de 41 mois et un intervalle sans traitement (IST) de 8 mois, il a été décidé, compte tenu de la bonne réponse antérieure et de l'intervalle sans platine, de retraiter avec le même schéma (carboplatine, pemetrexed et bevacizumab), qui a débuté en octobre 2015, terminant les 4 cycles en décembre, avec une excellente tolérance et obtenant une réponse complète au scanner. Elle a poursuivi le traitement d'entretien avec le pemetrexed et le bevacizumab, qui a débuté en janvier 2016. Compte tenu de la disponibilité de la technique, en octobre 2016, un séquençage massif de la maladie a été réalisé sur l'échantillon histologique disponible au diagnostic, qui a mis en évidence la fusion EZR-ROS-1.
Compte tenu de la bonne tolérance clinique et de la réponse obtenue, il a été décidé de poursuivre la maintenance, avec arrêt du pemetrexed en décembre 2016 et du bevacizumab en mars 2018, date à laquelle le scanner n'a pas mis en évidence de maladie tumorale, le repos thérapeutique a donc été décidé.
Lors de la réévaluation en mai 2018, un nodule sous-pleural de 12 mm suspect de malignité est apparu. Après une ILP de 31 mois et une ILT de 2 mois, compte tenu de la progression, il a été proposé à la patiente de débuter un traitement dans le cadre d'un essai clinique par entrectinib 600 mg toutes les 24 heures, avec une excellente tolérance et réponse.
Après une survie cumulée d'environ 86 mois (environ 7 ans), le patient continue son traitement avec une excellente qualité de vie.