Anamnèse
Nous présentons le cas d'un homme de 60 ans. Au moment de son admission à l'hôpital, il n'avait pas d'allergie médicamenteuse connue et, en ce qui concerne les habitudes toxiques, il était un ex-fumeur de 54 paquets-années jusqu'à il y a 15 ans et avait une habitude alcoolique modérée. Il ne présentait aucun facteur de risque cardiovasculaire. Comme seul antécédent médical, il répondait aux critères de la BPCO et on lui a diagnostiqué un asthme intermittent léger, sous traitement de poudre de salmétérol/propionate de fluticasone inhalée toutes les douze heures et de budésonide intranasal à la demande, sans autres traitements concomitants. Son seul antécédent chirurgical était une amygdalectomie. Son score sur l'échelle de Barthel était de 100.

Antécédents oncologiques
En 2012, le patient s'est présenté à plusieurs reprises au service des urgences pour constipation et douleurs abdominales, et a finalement été évalué par la chirurgie générale qui a diagnostiqué une occlusion intestinale colique, après quoi il a été admis pour examen. Un lavement opaque avec contraste hydrosoluble a été réalisé, montrant une opacification du rectum jusqu'à la jonction rectosigmoïde avec un arrêt à ce niveau, d'origine probablement néoplasique. Elle a été transférée à l'unité d'endoscopie digestive pour la pose d'un stent afin de soulager les symptômes obstructifs, sans succès, de sorte qu'une intervention chirurgicale urgente a été décidée, consistant en une résection du rectosigmoïde, y compris la tumeur, et une colostomie de type Hartmann en FII. Les résultats de l'anatomie pathologique ont confirmé la présence d'un adénocarcinome intestinal modérément différencié, ulcéré, présentant une infiltration de la muscularis propria, de la séreuse et du tissu adipeux péri-intestinal, avec une atteinte de trois des neuf ganglions lymphatiques évalués (pT3N1Mo). Il a été adressé à notre service d'oncologie médicale et, après une étude d'extension négative, un traitement adjuvant par chimiothérapie a été proposé. Il a reçu du CAPOX jusqu'en juin 2013. En mai 2014, une reconstruction du transit intestinal a été réalisée, avec anastomose colorectale termino-terminale transnasale mécanique. Lors d'une échographie abdominale de contrôle en janvier 2017 et après une élévation progressive de l'ACE, une seule lésion nodulaire hypoéchogène de 16 mm a été diagnostiquée dans le segment II du foie, non identifiée dans les tomodensitométries précédentes, qui, en raison de son comportement en IRM, était compatible avec une métastase, et une métastasectomie avec PA d'adénocarcinome compatible avec une métastase du cancer colorectal primaire, sans preuve de lésion lymphovasculaire et avec une marge de résection sans implication tumorale, a été réalisée conformément à la décision du comité des tumeurs. Après cette opération, il a été transféré aux soins intensifs.
Pendant son séjour dans ce service, il a dû être réopéré pour une éventration et une perforation iatrogène de l'anse intestinale avec péritonite diffuse secondaire et choc septique nécessitant du volume et de la noradrénaline, ainsi qu'une antibiothérapie pour l'isolement de cultures positives pour Citrobacter freundii et Candida albicans. En outre, l'échographie Doppler a diagnostiqué une thrombose veineuse dans le membre supérieur droit (veines axillaire et basilaire) en relation avec un cathéter veineux central (veine jugulaire), qui a nécessité un traitement par HBPM. Le traitement à la sortie, après récupération dans le service, comprenait de l'énoxaparine sodique 80 mg toutes les 24 heures (doses anticoagulantes).

Antécédents actuels
Le patient s'est présenté aux urgences en mars 2017, le lendemain de sa sortie suite à la résection de la métastase hépatique compliquée ayant nécessité son admission au CMI, adressé par son médecin traitant en raison de l'apparition d'un hématome et d'un œdème sous-cutané dans la partie inférieure gauche de l'abdomen, au niveau du point de ponction de l'injection d'héparine (dans le cadre de l'administration d'énoxaparine sodique pendant 5 jours, avec une bonne tolérance initiale). Il n'avait pas d'autres symptômes d'accompagnement, avec une habitude des selles conservée et pas de sensation de dysthermie ou de fièvre thermométrique. Médication à l'époque : inhalateurs habituels, prégabaline 75 mg toutes les 12 heures, ciprofloxacine 500 mg toutes les 12 heures, fluconazole 200 mg toutes les 12 heures et énoxaparine sodique 80 mg (8 000 UI) 1 seringue toutes les 24 heures.

Examen physique
Signes vitaux : TA : 117/90 mm Hg, FC : 110 bpm, température : 37,1º, Sat O2 98 % basal, RR 18 rpm.
Patient conscient et orienté dans les trois sphères. Bien nourri, hydraté et perfusé. Coloration normale de la peau et des muqueuses. Eupnéique au repos. Afébrile. Bon état général. L'examen systématique de la tête et du cou, l'auscultation cardiaque et pulmonaire et les extrémités n'ont montré aucune altération. Examen de l'abdomen : non distendu, mou et dépressible. Péristaltisme présent. Plaie moyenne de laparotomie de bonne apparence. Divers hématomes au niveau abdominal, avec une plaque érythémateuse et oedémateuse dans le quadrant inférieur gauche, à l'endroit de la ponction d'héparine, avec un aspect vésiculeux et un centre noirâtre d'aspect nécrotique, sans augmentation nette de la température locale. Il n'y a pas de douleur à la palpation superficielle ou profonde, Murphy et Blumberg sont négatifs, sans signe d'irritation péritonéale. Aucune masse ou mégalithe n'est palpable. La percussion bilatérale du poing rénal est négative.

Examens complémentaires
Analyses sanguines : biochimie, hématologie (plaquettes 333 x 103/μl) et hémostase sans altération.

Diagnostic
Cellulite locale probable au point de ponction de l'héparine.

Traitement
Compte tenu de ses antécédents, l'admission dans la zone d'observation a été décidée et un traitement antibiotique a été instauré avec 1 g d'amoxicilline-acide clavulanique par voie intraveineuse. Malgré cela, la zone affectée s'est avérée étendue, sans abcès clair palpable, et avec une fièvre fébrile bien tolérée, de sorte que l'admission dans le service a été décidée par l'unité des maladies infectieuses en raison d'une suspicion de cellulite.

Évolution
Pendant son séjour dans le service, les signes vitaux du patient ont été maintenus en permanence, la fièvre a disparu et l'hémodynamique est restée stable. La lésion a évolué avec une plaque nécrotique centrale et une autre lésion érythémateuse naissante est apparue sur le flanc controlatéral, également dans la zone où l'énoxaparine sodique sous-cutanée a été ponctionnée. Devant ces constatations, le service d'hématologie a été consulté et il a été décidé de remplacer l'énoxaparine par de la tinzaparine 14 000 UI/24 h (dose thérapeutique) jusqu'à ce que l'étiologie de l'état clinique soit clarifiée, avec une bonne tolérance initiale. Les sites de ponction de la nouvelle héparine ont été marqués et une lésion rougeâtre a été observée dans une zone proche de l'une des lésions précédentes, sans démangeaison ni douleur ni éruption cutanée à d'autres endroits ; il a donc été décidé de commencer un traitement à l'acénocoumarol compte tenu de la possibilité d'intolérance à l'HBPM. Le traitement antibiotique a été interrompu (en raison d'une suspicion de cellulite, qui n'était pas présente). Les lésions ont commencé à s'améliorer, avec moins de douleur.
Lors de l'admission, le patient a été orienté préférentiellement vers le service d'allergologie, qui a classé les symptômes comme une réaction indésirable aux héparines décrite comme une nécrose du tissu cellulaire sous-cutané.
A la sortie, l'alerte a été enregistrée dans la section des effets indésirables du système informatique comme : "nécrose cutanée à l'énoxaparine sodique".