Anamnèse
Le patient est un homme de 65 ans. Il vit avec sa femme et a deux enfants en dehors du foyer. Il a travaillé comme mécanicien. Il n'a pas d'antécédents familiaux. Il n'a pas d'allergies médicamenteuses ni d'habitudes toxiques connues.
Le seul antécédent pathologique est qu'il a été opéré dans sa jeunesse d'une rupture des ligaments croisés. Il ne présente pas de facteurs de risque cardiovasculaire (FRCV) ou de cardiopneumopathies connus. Il ne prend aucun médicament de façon régulière.
Ses antécédents oncologiques ont débuté en janvier 2015. À la suite d'une infection respiratoire, une radiographie pulmonaire a été réalisée qui a révélé un nodule au niveau de la LID, et une tomodensitométrie a été recommandée pour étude. En février 2015, un scanner thoraco-abdominal a été réalisé, montrant de multiples nodules pulmonaires bilatéraux, le plus grand mesurant 35 x 45 mm dans le lobe inférieur droit (LID), avec une composante d'obstruction bronchique. Il décrit également des adénopathies hilaires droites et de petits ganglions médiastinaux.
Au niveau abdominal, on observe une volumineuse masse rénale hétérogène mesurant 63 x 69 x 86 mm avec une zone centrale nécrosée et d'abondants vaisseaux collatéraux, qui n'a pas provoqué d'uropathie obstructive. Une lésion surrénalienne gauche mesurant 93 x 82 mm a également été détectée. Tous les résultats étaient compatibles avec un néoplasme primaire du rein gauche avec des métastases pulmonaires et surrénaliennes (M1).
En mars 2015, il a effectué sa première visite oncologique dans notre centre. Le patient était asymptomatique et ne présentait pas de syndrome toxique associé ; indice de Karnofsky (IK) de 100 %. Une biopsie a été demandée pour confirmation et diagnostic histologique, positif pour un carcinome rénal à cellules claires de grade Fuhrman I. Début avril de la même année, il a débuté le Sunitinib 50 mg/24 h avec une bonne tolérance. Le scanner de contrôle réalisé après le premier cycle a montré une diminution de la taille de la lésion rénale primaire gauche et des lésions métastatiques pulmonaires et surrénaliennes gauches. Ceci a été discuté en comité d'urologie en mai 2015, et la décision a été prise de réaliser une néphrectomie gauche radicale avec métastasectomie surrénalienne gauche le 29/07/2015 sans incident. L'anatomie pathologique de la pièce a confirmé un carcinome rénal à cellules claires bifocal de grade nucléaire II (Fuhrman), sans évidence d'implication des structures vasculaires du hile et avec des marges de résection chirurgicale exemptes de tumeur, pT1b. Pendant ces mois, le patient est resté asymptomatique.
Lors du premier contrôle après la chirurgie en octobre 2015, un nouveau scanner thoraco-abdominal de contrôle a été réalisé, qui a montré une progression radiologique du M1 pulmonaire et des adénopathies médiastinales et hilaires, de sorte que l'oncologue référent a décidé de reprendre le sunitinib 37,5 mg/24h. Elle a été traitée par sunitinib d'octobre 2015 à septembre 2016, obtenant une réponse partielle après 4 cycles sous la forme d'une disparition des nodules pulmonaires et des adénopathies médiastinales, seule la masse dans le LID subsistant. Au cours du traitement par sunitinib, il a présenté les toxicités suivantes : syndrome main-pied G2, mucosite dans la région génitale G2, stomatite G1 et œdème facial G1 sans toxicité limitant la dose. Le scanner de septembre 2016 a montré une possible progression avec récidive des adénopathies hilaires et médiastinales droites. Il a été décidé de maintenir le traitement et d'effectuer une évaluation précoce à deux mois, après quoi la preuve d'une progression au niveau des adénopathies a été confirmée, de sorte qu'il a été décidé de commencer le nivolumab à une dose de 3 mg/kg tous les 14 jours.
Lors de la visite de suivi précédant l'administration du troisième cycle de nivolumab (27/12/2016), la patiente a signalé un malaise général avec des myalgies généralisées et les examens de laboratoire ont montré une transaminite (AST de 423 U/l, >10 x LSN et ALT de 271 U/l, >5 x LSN) et une CK élevée (5 100 U/l, >20 x LSN). Les jours suivants, le patient a présenté une aggravation clinique avec un ptosis palpébral gauche et une dysphagie, pour lesquels il est revenu à la clinique. Finalement, il a été décidé d'hospitaliser le patient. Une évaluation neurologique a été demandée en raison d'une suspicion de myasthénie grave. L'électromyogramme et l'étude de l'auto-immunité se sont révélés négatifs, bien que les anticorps anti-LRP4 n'aient pas été demandés. Le patient a d'abord eu une évolution torpide avec une dépression respiratoire secondaire aux symptômes myasthéniformes, nécessitant un traitement par corticostéroïdes à forte dose et immunoglobulines, mais sans nécessiter d'admission à l'unité de soins intensifs. Compte tenu de l'évolution clinique et de la réponse au traitement, le patient a finalement été diagnostiqué avec une myasthénie G4 secondaire au nivolumab, associée à une myosite G2 et une hépatite G3. Après contrôle de ces effets indésirables, la patiente a présenté une évolution clinique correcte et est sortie le 12/01/2017, en maintenant un traitement par corticoïdes et immunoglobulines pendant les 10 mois qui ont suivi sa sortie.
Compte tenu de la toxicité immunorélée et de l'absence de progression radiologique, il a été décidé de poursuivre les contrôles. La patiente est restée dans un intervalle sans traitement de 14 mois jusqu'à fin mars 2019, date à laquelle une nette progression tumorale radiologique a été détectée, si bien qu'il a été décidé de débuter la troisième ligne de traitement par cabozantinib 60 mg/24 h le 04/04/2019.
Consultation le 07/05/2019 à l'hôpital de jour de notre centre en raison de douleurs abdominales d'évolution de 3 semaines qui se sont aggravées ces derniers jours. Initialement, la douleur irradie vers les deux hypochondres, surtout l'hypochondre gauche, puis devient épigastrique. La douleur s'aggrave lors de l'ingestion. Elle nie avoir des nausées, bien qu'elle ait même provoqué des vomissements pour soulager la douleur. Anorexie G2. Pas d'altération du rythme des selles. Pas de fièvre ni de sensation de dysthermie.

Examen physique
À son arrivée, le patient est stable sur le plan hémodynamique, bien qu'il soit affecté par la douleur. L'examen abdominal révèle un abdomen mou et dépressible, douloureux à la palpation du mésogastre. Il n'y a pas de signes de péritonisme. Il n'y a pas de masse palpable ni de viscéro-mégalie et le péristaltisme est préservé. Le reste de l'examen physique est sans particularité.

Examens complémentaires
Les examens de laboratoire ont montré une hypertransaminasémie G1 avec une bilirubine normale (AST 77 U/l, ALT 74 U/l, bilirubine totale 0,4 mg/dl) et une lipase 124 U/l (VN 13-60 U/l). La douleur a nécessité une titration de morphine pour être contrôlée, et un scanner abdominal a été réalisé, qui a révélé des résultats radiologiques évoquant une pancréatite interstitielle œdémateuse aiguë. Les autres examens complémentaires réalisés étaient normaux. Les caractéristiques radiologiques ont permis d'exclure les causes les plus courantes de pancréatite, telles que la lithiase et la pancréatite secondaire à la consommation d'alcool. Lors de l'admission, un test d'auto-immunité a été réalisé, qui s'est révélé négatif, ainsi qu'un dosage des triglycérides, qui s'est révélé normal.

Diagnostic
Il s'agit donc d'une pancréatite aiguë G3 secondaire au cabozantinib, car il existe une relation temporelle claire entre le début de la prise du médicament et l'apparition des symptômes, et il s'agit d'un effet indésirable qui a déjà été décrit dans le dossier technique, bien que peu fréquent.

Traitement
Lors de l'admission, le traitement a commencé par une thérapie sérique et une analgésie de troisième niveau avec de la morphine sous-cutanée. Le cabozantinib a été arrêté.

L'évolution
Le patient montre une amélioration progressive et peut commencer un régime, qu'il tolère sans incident. La douleur a été contrôlée et la morphine a pu être retirée. Finalement, il est sorti de l'hôpital le 16/05/2019. Lors de la visite de suivi une semaine après la sortie, le patient était cliniquement asymptomatique et, après avoir résolu l'effet secondaire probable au médicament, il a été décidé de reprendre le cabozantinib avec une réduction de la dose à 40 mg/24 h.