Anamnèse
Nous présentons le cas d'un patient de 82 ans suivi pour un cancer de la prostate métastatique.
Le patient n'a pas d'allergies connues. Il est un ancien fumeur depuis environ 15 ans. Ses antécédents personnels comprenaient un diabète sucré insulinodépendant, une hypertension artérielle, une arythmie complète due à une fibrillation auriculaire (échocardiographie en décembre 2016 avec une FEVG de 86 %), un lipome cervical, une colique néphrétique simple, un anévrisme de la jugulaire interne droite. Il a subi une opération du ménisque au genou gauche. Sous traitement chronique par oméprazole 20 mg, insuline aspart/insuline aspart-protamine 30, sitagliptine/metformine 50/1 000 mg, rivaroxaban, fer oral, vitamine B12, atorvastatine 10 mg, fentanyl transdermique 100 + 50, lormétazépam 1 mg, métamizole et paracétamol. Pas d'antécédents familiaux ou professionnels intéressants.
Antécédents oncologiques : la patiente a commencé en juillet 2014 avec des difficultés de miction, un PSA de 75,9 ng/ml avec un bassin de pierre et une scintigraphie osseuse avec de multiples métastases osseuses dans le squelette axial, le bassin et le tiers proximal du fémur gauche. Elle a commencé un traitement par blocage androgénique complet et acide zolédronique pendant un an.
En juin 2016, une lente augmentation du taux de PSA a été observée, qui était de 106,70 ng/ml en octobre 2016. Un scanner thoraco-abdominal réalisé en décembre 2016 a montré de multiples adénopathies supra- et infradiaphragmatiques, de multiples métastases ostéoblastiques touchant toutes les vertèbres, les deux fémurs, les deux os iliaques, le sacrum et les côtes. La biopsie de la prostate (28/3/2017) montre une atteinte des deux lobes prostatiques par un adénocarcinome prostatique de Gleason 8/10. Au scanner de mai 2017, multiples métastases osseuses blastiques, conglomérat adénopathique para-aortique rétropéritonéal et multiples adénopathies abdominales. Scintigraphie osseuse en mai 2017 : lésions multiples au niveau de la colonne vertébrale, du bassin, de la cage thoracique, du sternum, de la clavicule, de l'humérus proximal droit, des deux fémurs, en plus grande extension et en plus grand nombre, confirmant la progression et l'orientation vers l'oncologie médicale, avec un PSA à 128,96 ng/ml.
Après avoir évalué le patient, il a commencé un traitement à base d'abiratérone et de prednisone. Lors du bilan de février 2018, une diminution du PSA (101,7 ng/ml) et des adénopathies a été observée, mais il semblait y avoir une progression de certaines des lésions osseuses.
En mai, une nouvelle élévation du PSA a été observée (2958 ng/ml). Un scanner d'extension a été demandé en juillet 2018 : avec une augmentation de la lymphadénopathie du tronc cœliaque de 16 à 19 mm de petit axe, une petite lymphadénopathie mésorectale gauche de 9 mm, légèrement plus grande et sans variation du reste des lymphadénopathies ou des métastases osseuses. Une scintigraphie osseuse a également été demandée, montrant la persistance de multiples lésions osseuses métastatiques au niveau du rachis, du bassin, de la cage thoracique, du sternum, des clavicules, de l'humérus proximal droit et des deux fémurs, avec des degrés de captation variables, ainsi qu'une augmentation de l'extension des lésions pelviennes, en particulier celle située dans l'acétabulum/ischium gauche et l'apparition de nouvelles lésions au niveau de la diaphyse fémorale droite et au niveau du petit trochanter droit.
Un traitement par docétaxel a été proposé en août, mais n'a pas été administré en raison du mauvais état général de la patiente.
Admise en octobre 2018 en oncologie médicale pour un mauvais contrôle des symptômes avec une augmentation significative de la douleur généralisée et une douleur plus intense au niveau du membre inférieur gauche, le traitement analgésique a donc été ajusté et une radiothérapie de 8 Gy a été administrée dans le bassin gauche le 29/10/2018.
Antécédents actuels : le 11/12/2018, le patient s'est rendu aux urgences pour un mauvais contrôle de la douleur et une paralysie du troisième nerf crânien.

Examen physique
Examen physique
TA : 114/82 mm Hg, FC : 76 bpm, température : 36.30 ºC, saturation en oxygène : 100 %.
Conscient, orienté. Normohydraté, normo-hydraté, couleur normale. Eupnéique au repos. ACP : hypoventilation généralisée. ABD : mou, dépressible, sans défense. Pas de péritonisme. Douleur diffuse avec foyers dans la branche ischiopubienne droite ; hanche non douloureuse à l'examen. Pas de masses ou de mégalithes évidents à l'examen. Membres inférieurs : pas d'œdème, pas de signes de TVP.

Examen neurologique
Strabisme avec ptosis marqué, sans gonflement notable des paupières. Il n'y a pas de signes de conjonctivite active à l'heure actuelle. Le reste de l'examen est compatible avec la normalité.
Patient conscient et orienté dans le temps et l'espace. Réceptif et perceptif. Glasgow 4-5-6. Pupilles isochoriques et normoréactives. Aucune altération du langage n'est détectée. Examen des nerfs crâniens normal. Force en EESS 5/5. Force en EEII 5/5. Manœuvres de Barré et de Mingazzini : aucune altération observée. Réflexe cutanéo-plantaire : fléchisseur bilatéral. Pas de dysmétrie observée (test orteil-nez, orteil-doigt et talon-genou : normaux). Signe de Romberg : négatif. Stabilité et démarche sans altération objectivée. Démarche en tandem : normale. Aucun signe d'irritation méningée (Kerning et Brudzinski négatifs).

Tests complémentaires
"Tomodensitométrie crânienne : aucune lésion occupant l'espace n'a été observée.
"Examens de laboratoire : aucun résultat.

Diagnostic
Il a été décidé d'hospitaliser le patient pour compléter l'étude IRM.
Diagnostic : cancer de la prostate de stade IV (os et ganglions). Paralysie de la troisième partie.

Traitement
Mise en place d'un traitement par corticostéroïdes en attendant l'IRM.

Évolution
L'IRM n'a pas montré d'altérations significatives, la paralysie du troisième nerf crânien pourrait donc être due à un diabète sucré de longue date.
Lors de l'admission (13/12/2018), le patient a présenté des altérations du profil hépatique avec des transaminases élevées : bilirubine totale 0,62 mg/dl, phosphatase alcaline (ALP) 496 U/l, aspartate aminotransférase (GOT) 340 U/l, alanine aminotransférase (GPT) 327U/l, lactate déshydrogénase 366 U/l, le reste des valeurs analytiques étaient normales. Trois diagnostics ont été envisagés : cytotoxicité médicamenteuse, hépatite infectieuse ou progression de la maladie sous-jacente, avec une probabilité plus faible. Son traitement pharmacologique n'a pas été modifié. L'échographie abdominale était normale.
Une sérologie et une consultation avec le service digestif ont été demandées.
Un ictère, une cholurie, une acholie et une élévation progressive des transaminases, de la bilirubine, une thrombopénie et une coagulopathie ont été observés. NFS le 24/12/2018 : bilirubine totale 22,49, bilirubine directe 17,22, FA 4 361, GOT 1 130, GPT 1 158, LDH 2 778, 63 000 plaquettes et activité prothrombinique de 7 %.
Le patient a développé une insuffisance hépatique avec encéphalopathie et est décédé le 25/12/2018.
Le 27/12/2018, des sérologies pour le virus de l'hépatite ont été reçues et ont montré un HBsAg positif, un HBeAg négatif, un anti-HBe positif, un anti-HBc positif, un IgM anti-HBc négatif, un anti-HBs positif 17,71 mIU/ml, une charge virale de l'hépatite B (PCR en temps réel) 46 200 000 (7,7 unités logarithmiques). Ceci a confirmé une réactivation fulminante de l'hépatite B aiguë.