Anamnèse
Un homme de 73 ans avec pour seul antécédent pertinent une cirrhose due au virus de l'hépatite C, suivi par le service digestif, avec une bonne fonction hépatique (classe A de Child-Turcotte-Pugh). Un CHC a été diagnostiqué lors d'un des examens de contrôle en mai 2008. Le service digestif l'a initialement traité par radiofréquence (RF) (à deux reprises), obtenant une rémission complète de la lésion néoplasique. En juin 2011, un nouveau nodule est apparu dans un segment hépatique différent de celui affecté en 2008. Il a été traité par injection percutanée d'éthanol. Au cours de son suivi, un scanner en 2012 a révélé l'apparition de nouveaux nodules dans plusieurs segments hépatiques (HCC multicentrique, stade B de l'échelle Barcelona Clinical Liver Cancer [BCLC]). Il a été décidé de traiter par TACE ou chimioembolisation transartérielle. Un an plus tard, en juin 2013, un scanner de contrôle puis une IRM hépatique (imagerie par résonance magnétique) ont confirmé la récidive avec l'apparition de 4 nodules (atteinte de plusieurs segments hépatiques) et un épaississement péritonéal.

Examen physique
La patiente a été transférée en oncologie médicale. Lors de l'évaluation initiale, le patient a eu un examen physique sans particularité, à l'exception d'une douleur à la palpation dans l'hypochondre droit (HCD). La fonction hépatique était également normale, à l'exception d'une légère thrombopénie (106 000/mm3). L'alpha-fœtoprotéine (AFP) était de 67,3 ng/ml.

Examens complémentaires
Prise en charge médicale oncologique Un traitement par sorafenib 400 mg/2 fois par jour a été instauré. Quinze jours après le début du sorafénib, le patient a développé une érythrodysesthésie palmo-plantaire de grade 3 (CTCAE V.4.0 G3), une diarrhée G2 et une asthénie G2. La dose a été réduite à 400 mg/jour puis à 400 mg/48 h en raison de la persistance de la toxicité G2. Finalement, il a été décidé d'arrêter définitivement le sorafénib en raison d'une mauvaise tolérance après 1 an de traitement avec plusieurs ajustements de doses. En août 2013, un traitement bihebdomadaire par gemcitabine a été débuté. Au cours du deuxième cycle, il a développé une neutropénie fébrile G3 nécessitant une admission à l'hôpital.
À sa sortie de l'hôpital, le patient a présenté une grave détérioration de son état fonctionnel (état de performance : ECOG 2-3), une asthénie résiduelle et une fièvre fébrile occasionnelle sans cause infectieuse reconnaissable. À cette époque, le patient présentait une thrombopénie soutenue (52 000/mm3). Une IRM de réévaluation a été réalisée, montrant une stabilisation de la maladie. Compte tenu de la mauvaise tolérance et de la détérioration de la patiente due à la toxicité des thérapies précédentes, il a été décidé de ne pas reprendre le traitement par chimiothérapie et d'observer la patiente par des bilans cliniques et des examens d'imagerie.
Suivi de septembre 2013 à avril 2017
Lors des réévaluations par scanner et IRM, des périodes de progression minimale de la maladie alternant avec des périodes de stabilisation ont été maintenues pendant cette période. Le patient a récupéré son PS (ECOG 1) et, comme altérations cliniques les plus pertinentes, il a présenté : une légère douleur HCD de base contrôlée par une analgésie de 1ère étape, une légère thrombopénie et une fièvre fébrile occasionnelle (étudiée à plusieurs reprises et dont les principales causes infectieuses ont été écartées) qui a été interprétée comme étant liée à la tumeur. En raison de la fragilité de la patiente, de sa mauvaise tolérance aux traitements antérieurs et de l'évidence d'une évolution lente et paucisymptomatique de la maladie, il a été décidé d'éviter un traitement actif et de maintenir un suivi tous les 3 mois.

Diagnostic
Progression et émergence de l'immunothérapie dans le traitement du CHC.
Dans la revue d'avril 2017, la progression a été déterminée par l'élargissement de lésions préexistantes dans plusieurs lobes du foie, l'atteinte de la paroi abdominale dans le CHC avec des nodules tumoraux, une AFP élevée (123 ng/ml) et une augmentation de la douleur de base.

Traitement
Il a été décidé d'initier un traitement par nivolumab à la dose de 3 mg/kg/jour toutes les 2 semaines. Le traitement par IT pendant environ 13 mois a été bien toléré et la toxicité observée chez le patient était principalement une asthénie G1 et une éruption cutanée G1. La meilleure réponse au cours de cette période a été la stabilisation de la maladie. En mai 2018, une nouvelle progression a été confirmée et le nivolumab a été arrêté. A ce stade, compte tenu de l'épuisement des outils thérapeutiques pour ce scénario, un retraitement par sorafenib a été tenté (à une dose très réduite : 200 mg/jour toutes les 48 h) mais n'a toujours pas été toléré.

Évolution
En juillet de la même année, le regorafenib a été introduit à la dose de 80 mg/jour pendant 21 jours par cycles de 28 jours. Cependant, la tolérance à ce médicament était également mauvaise, avec une réaction cutanée G3, une asthénie G3 et une élévation des transaminases > 4 fois la limite supérieure de la normale (4 x LSN).
Une hospitalisation et un arrêt immédiat du régorafénib ont été décidés. Finalement, la patiente est décédée fin août 2018 suite à une nouvelle progression tumorale et à une insuffisance hépatique irrécupérable.