Anamnèse
Femme de 68 ans atteinte d'un carcinome canalaire infiltrant (CCI) du sein, stade IIIA. Sous traitement oncologique actif avec chimiothérapie néoadjuvante, elle s'est présentée aux urgences pour une fièvre persistante et des frissons.

Antécédents oncologiques
Femme caucasienne de 68 ans, actuellement à la retraite (hôtesse de l'air dans sa vie professionnelle). Ses antécédents personnels comprennent une hypertension artérielle, une hypothyroïdie et plusieurs épisodes dépressifs mineurs. Elle n'a pas d'habitudes toxiques connues, de réactions indésirables aux médicaments ou d'antécédents chirurgicaux personnels. Elle n'a pas d'antécédents familiaux de cancer. Comme traitement à domicile, elle conserve l'énalapril/hydrochlorothiazide 20/12,5 mg/jour, la lévothyroxine 75 mcg/jour et le lorazépam 1 mg/jour.
En janvier 2019, âgée de 67 ans, elle est évaluée en gynécologie pour une lésion asymptomatique du mamelon droit de type " érythème-eczéma ", présente depuis plusieurs mois. Un diagnostic de cancer du sein IBC, grade histologique 3, récepteurs des œstrogènes positifs, récepteurs de la progestérone négatifs, récepteurs du facteur de croissance épidermique humain 2 (HER-2) négatifs et Ki67 de 50 % (luminal B), stade IIIA (T3N1M0, selon la classification TNM de l'American Joint Committee on Cancer, 8e édition), a été posé. Les examens complémentaires ont décrit une augmentation de la densité du sein droit (lésion de type BI-RADS 4) et une lymphadénopathie axillaire ipsilatérale (par mammographie et échographie mammaire et axillaire, respectivement). Le diagnostic de carcinome a été confirmé par une biopsie à l'aiguille du sein et de l'un des ganglions lymphatiques axillaires. Le bilan d'extension (IRM mammaire, tomodensitométrie du thorax, de l'abdomen et du bassin avec contraste et scintigraphie osseuse) a permis d'exclure la présence d'une maladie à distance.
Un traitement néoadjuvant à base de paclitaxel hebdomadaire (12 cycles) puis de doxorubicine liposomale pégylée + cyclophosphamide (1 cycle à ce jour) a été proposé.

Antécédents actuels
Deux semaines après avoir reçu une chimiothérapie, elle s'est présentée au service des urgences avec des brûlures urétrales, une dysurie et des frissons intermittents pendant trois jours. L'examen physique et les tests complémentaires ont montré des signes compatibles avec une neutropénie fébrile à faible risque et une infection des voies urinaires inférieures non compliquée. Elle est donc sortie avec des antibiotiques oraux, trois doses de facteur de stimulation des colonies de granulocytes (G-CSF) et des mesures hygiéno-diététiques.
Cependant, elle a été revue une seconde fois, dix jours plus tard, pour une dysurie persistante, une aggravation des frissons et un début de fièvre (thermométrie maximale de 38,2 ºC), à laquelle s'ajoutait une sensation diathermique, une arthromyalgie généralisée, des douleurs lombaires non spécifiques et une insomnie persistante.

Examen physique
Signes vitaux : TA 183/63 mm Hg, FC 110 bpm, FR 15 rpm, SatO2 97 % (baseline) et Tª 37.7ºC.
Inspection générale : niveau 1 de l'Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG). Bon état général apparent. Eupnéique au repos. Couleur normale. Perfusion distale adéquate.
Examen par appareils et systèmes : les examens neurologique, de la tête et du cou, cardiorespiratoire, abdominal et des extrémités ne montrent pas de signes pathologiques remarquables ou de résultats anormaux.

Examens complémentaires
Les analyses biochimiques urgentes ont révélé une élévation de la protéine C-réactive (CRP) (426,4 mg/l ; VN 0-5), de la procalcitonine (1,2 ng/ml ; VN < 0,25) et de la LDH (321 U/l ; VN 40-240). L'hémogramme révèle une anémie normochrome normocytaire (Hb 8,5 g/dl ; VN 12-16) et une thrombocytose (504 000/μl ; VN 150 000-450 000). Le nombre de neutrophiles s'est rétabli. La coagulation est normale.
L'électrocardiogramme et les radiographies pulmonaires de face et de profil ne montrent aucun signe d'ischémie et ne révèlent pas de consolidation parenchymateuse ni d'épanchement pleural, respectivement.
Le sédiment urinaire est pathologique, révélant une hématurie microscopique, une pyurie et une bactériurie abondante. Les nitrites sont négatifs. La culture d'urine demandée lors de la précédente visite aux urgences s'est révélée négative.
Des hémocultures différentielles et une culture d'urine ont également été demandées.

Diagnostic
Suspicion d'infection urinaire compliquée résistante à l'antibiothérapie orale chez un patient immunodéprimé.

Traitement
Hospitalisation avec antibiothérapie intraveineuse ciblée sur le foyer urinaire, à base de ceftriaxone 2 g/24 heures, et de préférence échographie urologique.

Évolution
Le patient a été admis avec une stabilité clinique et hémodynamique. Pendant l'admission, une antibiothérapie a été administrée au foyer urinaire. L'échographie urologique n'a pas montré de collections évocatrices d'abcès ou de dilatation des voies excrétrices. Malgré l'absence d'isolement microbiologique, le patient a continué à présenter de la fièvre, une dysthermie associée et une aggravation de l'état clinique général, avec une asthénie limitée. La couverture antibiotique a été augmentée avec de la pipéracilline-tazobactam et de la vancomycine, et de nouvelles cultures ont été réalisées. Les cultures réalisées aux urgences sont négatives.
Une échocardiographie transthoracique et une tomodensitométrie du thorax, de l'abdomen et du bassin avec contraste ont été demandées pour exclure des complications qui pourraient justifier le tableau clinique. La première décrit un discret épaississement péri-aortique, de signification douteuse ; la seconde révèle la présence d'un épaississement et d'un rehaussement frappants de la crosse aortique, de l'aorte descendante et des troncs supra-aortiques, évoquant une vascularite des grands vaisseaux. Sur la base de cette suspicion comme cause possible du syndrome fébrile, des études immunologiques et auto-immunes, une sérologie virale et une étude des éventuels médicaments iatrogènes déclencheurs ont été demandées. Les résultats notables sont une vitesse de sédimentation érythrocytaire élevée (ESR ; 140 mm ; VN 1-20) et un faible titre positif (1/80) d'anticorps antinucléaires (ANA), tous deux non spécifiques. Le titre d'IgG4 est normal. Toutes les sérologies sont négatives et le patient ne répond pas aux critères de diagnostic d'une maladie rhumatologique. Une fois que toutes les autres causes ont été écartées, un diagnostic de vascularite des gros vaisseaux secondaire à des médicaments (très probablement le G-CSF) est envisagé. L'administration de ce médicament est interdite et un traitement à base de prednisone orale à forte dose est instauré.