Anamnèse
Homme de 73 ans adressé par la clinique d'urologie. Actuellement à la retraite, il travaillait auparavant comme employé administratif.
Aucune allergie médicamenteuse connue. L'historique de ses habitudes toxiques comprend une consommation quotidienne modérée d'OH, mais avec des antécédents de consommation plus marquée. Il n'a jamais été fumeur. Il a également des antécédents d'hypertension artérielle qui ont nécessité l'utilisation d'un traitement pharmacologique dans le passé, actuellement suspendu en raison d'un bon contrôle des chiffres de la tension artérielle.
Hypercholestérolémie et hypertriglycéridémie sans traitement diététique ou pharmacologique. En outre, deux épisodes antérieurs de diverticulite aiguë qui ont été traités de manière conservatrice avec une bonne évolution clinique ; et une hernie hiatale traitée avec des inhibiteurs de la pompe à protons.
Il a été opéré d'une hernie inguinale et d'une cholécystectomie à l'âge de 14 ans. Il n'a pas d'autres antécédents médicaux ou chirurgicaux intéressants.
Un seul antécédent familial de maladie néoplasique connue dans sa famille ; son père a été diagnostiqué avec une néoplasie de la prostate à un âge inconnu au moment du diagnostic, n'a jamais reçu de traitement et est décédé à l'âge de 91 ans de causes non liées à sa maladie néoplasique.

Traitement habituel
Médicaments analgésiques à base de morphine à libération retardée et d'adjuvants (gabapentine et duloxétine). Prise de laxatifs et d'inhibiteurs de la pompe à protons à la demande.
En traitement avec du carbonate de calcium et des suppléments de vitamine D.

Antécédents oncologiques
Diagnostiqué en octobre 2008 d'un carcinome de la prostate (Gleason 3 + 5 bilatéral), à l'âge de 62 ans, par son médecin traitant en raison d'une découverte fortuite lors d'une analyse de routine avec un taux de PSA élevé. Après un examen rectal normal, une biopsie de la prostate a été pratiquée, qui a confirmé le diagnostic.
En novembre 2008, il a subi une prostatectomie radicale sans lymphadénectomie. Il s'agissait d'un adénocarcinome PT3a classique avec des limites affectées après la chirurgie.
Il a ensuite été traité par radiothérapie et bicalutamide.
Les contrôles ultérieurs à la clinique d'urologie se sont poursuivis, et depuis 2013, une élévation progressive du PSA a été observée, et en 2015, une thérapie de privation androgénique a été commencée et le patient est resté dans une situation de progression biochimique et de MO jusqu'en juillet 2016.
En juillet 2016, des examens complémentaires d'imagerie (scintigraphie osseuse) ont révélé de multiples foyers de captation au niveau du sternum, des côtes, de l'omoplate et de l'articulation sacro-iliaque gauche, suggérant l'apparition de métastases osseuses. À cette époque (juillet 2016), il a commencé un traitement à l'enzalutamide et un traitement simultané à l'acide zolédronique et au calcium oral, atteignant le nadir du PSA en janvier 2017 (1,57 ng/ml).
En septembre 2017, après 14 mois de traitement par enzalutamide (PSA 47,51ng/ml), nous nous sommes retrouvés dans une situation de progression osseuse à la fois scintigraphique et clinique, douleur modérée VAS 2.
Après arrêt de l'enzalutamide, elle a reçu 6 doses de radium-223 mensuelles sans bonne réponse au traitement.
En juin 2018, une nouvelle progression gammagraphique et de nouvelles métastases ganglionnaires sont apparues sur les images tomodensitométriques. Il s'agissait de grosses adénopathies rétropéritonéales non présentes lors des contrôles précédents qui généraient une urétérohydronéphrose droite par piégeage du tiers distal de l'uretère en raison de la compression d'une adénopathie pathologique.
À ce moment-là et après avoir effectué une dérivation urinaire de l'appareil urinaire droit, le patient a été adressé au service d'oncologie médicale pour évaluation.

Examen physique
"ECOG 0.
"Auscultation cardiaque : rythmique sans souffle.
"Auscultation pulmonaire : souffle vésiculaire conservé. Pas d'autres bruits pathologiques.
"Examen abdominal : doux, dépressible, non douloureux à la palpation. Aucune masse ou viscéro-mégalie palpable.
Membres inférieurs : pas d'œdème ni de signe de TVP.
"Examen rectal : prostate de taille normale, non indurée.

Essais complémentaires
[Décrit dans l'évolution].

Diagnostic
"Adénocarcinome de la prostate de stade IV résistant à la castration.
"Métastases osseuses, viscérales (spléniques et pulmonaires) et du nerf optique gauche.

Traitement
"Radiothérapie.
Anti-androgènes de dernière génération.
Produits radiopharmaceutiques.
Chimiothérapie (docétaxel + cabazitaxel).

Évolution
En consultation médicale ambulatoire d'oncologie, une nouvelle étude d'extension a été demandée (août 2018) avant le début du traitement par chimiothérapie, dans laquelle une progression de la maladie a été observée tant au niveau osseux que ganglionnaire, deux extensions déjà connues, ainsi que l'apparition de nouvelles lésions au niveau viscéral. Extension viscérale avec métastases pulmonaires et possible lymphangite carcinomateuse, ainsi que l'apparition de lésions spléniques suggérant de nouvelles métastases.
À ce stade d'extension de la maladie et de résistance évidente à la castration, une première ligne de chimiothérapie palliative est proposée selon le schéma docétaxel-prednisone (10 mg/jour) et le patient est programmé pour une consultation avec une réévaluation post-traitement par tomodensitométrie, le PSA actuel étant de 556 ng/dl.
Il a bénéficié d'un total de 8 cycles de docétaxel-prednisone jusqu'en janvier 2019 avec une diminution progressive du PSA jusqu'à des valeurs de 17,10 ng/dl en janvier 2019. Excellente tolérance au traitement.
Après le 6e cycle en contrôle radiologique, maladie stable au niveau osseux, réponse complète au niveau ganglionnaire et lésions spléniques subcentimétriques non spécifiques. Cliniquement, le patient présentait une bonne situation fonctionnelle avec un ECOG 0-1 et une parfaite tolérance à la chimiothérapie. Après le 7ème cycle, il a signalé une perte soudaine de la vision de l'œil gauche pendant 7 jours, sans aucun autre symptôme neurologique.
Le patient a été adressé au service des urgences ophtalmologiques afin d'exclure un décollement de la rétine et d'effectuer une tomodensitométrie crânienne. Il est revenu dans la salle de consultation pour une évaluation, fournissant un rapport d'examen ophtalmologique et un rapport de test d'imagerie.
Le scanner n'a révélé aucune lésion intracrânienne. Le rapport ophtalmologique a conclu que la principale orientation diagnostique était l'existence possible d'une obstruction des branches artérielles rétrooculaires liée, en première hypothèse, à un état thrombolytique compte tenu des antécédents de maladie oncologique active du patient.
Il a été décidé de commencer une anticoagulation avec des héparines de faible poids moléculaire et le programme de chimiothérapie prévu a été poursuivi jusqu'à ce que 9 cycles soient terminés avec une nouvelle réévaluation par tomodensitométrie.
L'examen d'imagerie demandé a montré une progression de la maladie au niveau viscéral, principalement avec une augmentation du nombre et de la taille des lésions spléniques et un maintien de la réponse au niveau osseux et pulmonaire. Le taux de PSA augmente lentement après le septième cycle.
Compte tenu de la croissance des lésions viscérales, le reste de la maladie osseuse et ganglionnaire étant stable, il a été décidé de demander une biopsie à l'aiguille qui, après un examen anatomopathologique rigoureux, a confirmé l'origine prostatique des lésions spléniques.
Les résultats des examens d'imagerie confirment l'étendue et la progression rapide de la maladie. Progression de la maladie tant sur le plan biochimique que radiologique ; néanmoins, le patient étant en excellent état général, il a été décidé de suspendre son traitement de chimiothérapie en cours et de commencer une nouvelle ligne de cabazitaxel (20 mg/m2), dont il n'a reçu qu'un seul cycle.
Dans le service ambulatoire d'oncologie médicale, en attendant la validation du second cycle, elle signale l'apparition d'une sensation d'occupation de l'oreille gauche ainsi que des paresthésies au niveau de la lèvre inférieure. Il est décidé de demander une IRM du crâne pour exclure une atteinte de la base, avec des résultats pour le moins atypiques par rapport à l'histoire naturelle de la maladie métastatique de la prostate.
L'imagerie par résonance magnétique a révélé de nouveaux points de métastases inconnus jusqu'alors dans la région crânienne. Une atteinte osseuse généralisée et une dissémination durale dans la fosse postérieure, la fosse crânienne moyenne, le cavum de Mekel et la convexité crânienne droite.
Le résultat le plus pertinent et le plus déterminant pour le tableau clinique de la patiente était l'existence d'un épaississement et d'un rehaussement du nerf optique gauche au niveau de l'apex orbital et du segment intracrânien avec une zone de nodularité focale à 7 mm en avant du chiasma optique, suggérant une métastase dans le nerf optique gauche.
Au vu des résultats des examens d'imagerie, une corticothérapie a été mise en place et le nouveau cycle a été suspendu.
Patient en attente d'évaluation par la radio-oncologie pour la possibilité d'un traitement holocrânien.