Anamnèse
La patiente est une agricultrice de 64 ans qui n'a pas d'habitudes toxiques ni d'antécédents personnels dignes d'intérêt.
Elle a cependant des antécédents familiaux, avec 4 parents décédés d'un cancer : sa mère d'une tumeur inconnue à l'âge de 76 ans et 3 parents au second degré atteints d'un cancer gastrique (2 du côté de sa mère âgés de 66 et 76 ans, et 1 du côté de son père âgé de 59 ans).
La patiente a consulté en avril 2018 pour une toux et une perte de poids de 5 kg sur 6 mois d'évolution.

Examen physique
Elle est en bon état général, avec un ECOG 0 au moment du diagnostic. Elle est eupnéique et n'est pas affectée au repos. Il n'y a pas de goitre, de lymphadénopathie ou d'engorgement jugulaire. Les pouls carotidiens sont présents. L'auscultation cardiaque est rythmée et aucun souffle n'est détecté.
L'auscultation pulmonaire montre un murmure vésiculaire préservé et aucun bruit supplémentaire.
L'abdomen est mou, dépressible, sans masse ni mégalithes, avec des bruits hydro-aériques.
Les membres inférieurs sont exempts d'œdème et de thrombose veineuse profonde. Les pouls pédieux sont présents et symétriques.

Examens complémentaires
En mai 2018, une tomodensitométrie axiale (TDM) a été réalisée et a permis de détecter une tumeur pulmonaire avec atélectasie complète du lobe moyen et de nombreuses métastases pulmonaires bilatérales (cT2N2M1a), de stade clinique IVa selon la 8e classification UICC.
La biopsie bronchoscopique a permis de poser le diagnostic définitif d'adénocarcinome pulmonaire avec mutation BRAF V600E.

Diagnostic
Il s'agit d'un adénocarcinome pulmonaire porteur de la mutation BRAF V600E, stade clinique IVa (cT2N2M1a).

Traitement
Compte tenu de ces résultats et de l'état fonctionnel initial de la patiente (ECOG 0), un traitement a été initié en juillet 2018 avec 150 mg de dabrafenib toutes les 12 heures et 2 mg de trametinib toutes les 24 heures.

Évolution
Bonne réponse clinique (aucun symptôme secondaire à sa maladie oncologique) et radiologique (réponse partielle dans le premier scanner du 21/8/2018).
Le 11 septembre, la patiente a débuté avec une hyperthermie (39º) qui n'a pas disparu avec une antibiothérapie empirique et des antipyrétiques, de sorte que le traitement oncologique a été suspendu le 24 septembre, avec résolution de l'état clinique.
La toxicité médicamenteuse de grade 1 (CTCAE V5.0) s'étant résorbée, le traitement a été réintroduit à la même dose le 5 octobre.
Le 2 novembre, le patient a de nouveau présenté une hyperthermie et des nodules sous-cutanés légèrement douloureux et érythémateux, principalement brachiocruraux (toxicité médicamenteuse de grade 3). Dans ce contexte, les ITK ont dû être retirés pour la deuxième fois et une corticothérapie orale a été mise en place.
Dans le même temps, les lésions cutanées ont été biopsiées et un diagnostic de panniculite lobulaire évocatrice d'une vascularite nodulaire indurée érythémateuse a été posé.
Compte tenu de la résolution des manifestations cliniques, le médicament a été réintroduit avec une réduction de dose le 4 décembre 2018 (dabrafenib 100 mg toutes les 12 heures et trametinib 15 mg toutes les 24 heures), avec une réapparition de la fièvre et des lésions cutanées le lendemain.
La toxicité s'est résolue à l'arrêt des ITK pour la troisième fois, et les corticoïdes oraux ont été maintenus à des doses décroissantes jusqu'à la disparition complète des symptômes quelques semaines plus tard.
Le 14 janvier 2019, une progression pulmonaire a été détectée lors de la tomodensitométrie d'évaluation, de sorte qu'un traitement de 2e ligne a été mis en place avec 75 mg/m2 de cisplatine et 500 mg/m2 de pemetrexed toutes les 3 semaines.
Le patient reçoit actuellement un traitement au pemetrexed comme thérapie d'entretien, avec une réponse clinique complète et une réponse radiologique partielle, sans toxicité pertinente.