Anamnèse
Homme de 67 ans, ex-fumeur depuis 20 ans, sans antécédents médicaux ou chirurgicaux intéressants, à l'exception d'un nodule pulmonaire solitaire contrôlé par le service de pneumologie, dont la biopsie s'est révélée négative pour la malignité.

En juillet 2012, il a été adressé au service d'urologie pour une hématurie, et une TUR de la vessie a été réalisée avec un diagnostic de carcinome urothélial pTa GII. Le BCG intravésical a ensuite été administré.

En mai 2013, la TUR a fait état d'un carcinome urothélial mixte et d'un adénocarcinome, de sorte que le traitement à la mitomycine C intravésicale a été achevé.

En août, une nouvelle cystoscopie et une TUR d'une zone érythémateuse ont été réalisées sur la zone de l'ancienne TUR périméale droite, avec le résultat d'un carcinome urothélial avec une différenciation glandulaire de bas grade T1.

Il s'est présenté à un examen de contrôle en janvier 2014.

Examen physique
Pas de résultats pathologiques. PS 0.

Examens complémentaires
La cystoscopie de contrôle montre la persistance d'une zone ulcérée périmétrique urétérale droite plane de 1 cm, ainsi que des papilles faisant saillie au niveau du méat droit. Elle est associée à une lésion papillaire superficielle subcentimétrique sur la face antérieure.

L'analyse anatomopathologique rapporte que la tumeur papillaire de la face antérieure correspond à des fragments de muqueuse vésicale avec hyperplasie de l'épithélium urothélial et que la zone périphérique ulcérée correspond à un carcinome urothélial de bas grade OMS qui infiltre la musculeuse. La lésion pourrait correspondre à une variante emboîtée du carcinome urothélial.

Une nouvelle TUR a été réalisée au cours de laquelle la tumeur papillaire a été retirée de la face antérieure et une zone périmystique droite ulcérée et non structurée a été observée, qui a été réséquée avec une base apparemment saine. L'uretère droit a été retiré par voie endoscopique et réimplanté en même temps.

L'anatomie pathologique confirme la correspondance histologique avec un carcinome urothélial niché.

Un scanner de stadification a été demandé, qui a montré un épaississement focal de la paroi latérale de la vessie (coïncidant avec la biopsie précédente), sans tumeur urétérale, ganglions lymphatiques ou métastases à distance.

Diagnostic
Voir Tests complémentaires.

Traitement
En juillet 2014, un diagnostic de carcinome urothélial infiltrant niché dans la vessie a été posé et une cystectomie radicale de Bricker a été réalisée.

L'analyse de la pièce opératoire a révélé une tumeur de la face latérale droite de la vessie mesurant 1,5 x 2 cm, correspondant à un carcinome urothélial infiltrant de haut grade de type niché ayant envahi en profondeur la musculeuse (tiers externe). Marges de résection libres.

Dans la chaîne ilio-obturatrice droite, on note une infiltration par un carcinome urothélial de la couche musculaire d'une artère thrombosée (thrombus vasculaire). Dans la chaîne ilio-obturatrice gauche, 10 ganglions sans infiltration sont analysés.

Par conséquent, sur la base de la classification TNM, nous avons affaire à un stade II pT2b N0 M0 avec invasion vasculaire extravésicale.

Évolution
Après que la cystoscopie + TUR a révélé la présence d'une lésion dont l'histologie correspondait à un carcinome urothélial infiltrant de la variante nichée, il a été décidé de procéder à une chirurgie radicale comme traitement principal, et la patiente a ensuite été adressée au service d'oncologie pour l'évaluation d'un traitement adjuvant.

Étant donné que la variante histologique nichée du carcinome urothélial est considérée comme ayant un mauvais pronostic et que, dans notre cas, le patient présentait également une infiltration extravésicale, une étude d'extension avec tomodensitométrie et scintigraphie a été demandée pour la stadification et l'évaluation du traitement adjuvant.

L'étude d'extension ne montrant aucun signe de maladie ganglionnaire ou métastatique, il a commencé en septembre 2014 une chimiothérapie adjuvante avec de la gemcitabine 1 000 g/m2 i.v. les jours 1, 8 et 15 et du cisplatine 70 mg/m2 i.v. le jour 2 tous les 28 jours. Elle a reçu un total de quatre cycles, qui se sont terminés en décembre 2014, sans complications ni toxicités notables.

Il est actuellement indemne de la maladie et fait l'objet d'un suivi trimestriel.
