Anamnèse
Femme de 39 ans, sans antécédents particuliers.
En décembre 2012, elle a commencé une étude dans son pays d'origine en raison d'une dyspnée d'une durée d'un an associée à une douleur thoracique. Le scanner a montré une tumeur de 92 x 74 mm occupant le médiastin antérieur et envahissant le péricarde, la portion ascendante de la crosse aortique et le tronc de l'artère pulmonaire. Une résection partielle de la tumeur a été réalisée en janvier 2013, avec un diagnostic anatomopathologique de thymome de type B1 avec infiltration capsulaire.
Par la suite, la patiente a été adressée au service d'oncologie, où une chimiothérapie complémentaire a été proposée selon le schéma de description épirubicine-"platamine", dont elle a reçu quatre cycles (le dernier en mai 2013).
Après une progression locorégionale en septembre 2013 et après avoir discuté du cas au sein du comité des tumeurs thoraciques, le traitement a été décidé avec une chimio-radiothérapie concomitante au cisplatine (21 séances de radiothérapie). Par la suite, la patiente a commencé un suivi et a déménagé dans notre pays.
En août 2014, elle a présenté une nouvelle progression pleurale et pararénale gauche, initiant une nouvelle ligne de traitement par Ifosfamide 1,5 mg/m2 pendant 5 jours, dont elle n'a pu recevoir qu'un cycle en raison d'une neutropénie de grade IV maintenue, nécessitant un changement pour TAXOL hebdomadaire (2 on et 1 off), dont elle a reçu 6 cycles avec une stabilisation de la maladie. Par la suite, une radiothérapie de consolidation a été réalisée sur les lésions pleurales et pararénales gauches, mettant fin au traitement en août 2015.
En mars 2016, une nouvelle rechute de la maladie au niveau pleural a été observée au scanner et TAXOL hebdomadaire a été repris, ne recevant que 3 cycles en raison d'une toxicité hématologique. La maladie est restée stable jusqu'en janvier 2017, date à laquelle elle a de nouveau progressé au niveau pleural et ganglionnaire. Compte tenu des antécédents de toxicité, un traitement par pemetrexed 500 mg/m2 jour 1 tous les 21 jours a été instauré, recevant un total de 6 cycles de mars à septembre 2017 et recommençant le suivi (il a été décidé d'arrêter le traitement en raison de la stabilité de la maladie et de la toxicité accumulée).
En décembre 2017, des signes de progression de la maladie locorégionale et pleurale ont été observés, et le comité des tumeurs a discuté du cas et décidé d'une résection partielle de la maladie, qui a été réalisée en février 2018. L'anatomie pathologique a montré un thymome invasif de type B2 avec un indice prolifératif élevé (Ki 67 de 40-50%) et une forte expression de PDL1 (80%).
Après la chirurgie, la maladie est restée stable jusqu'en septembre 2018, où une nouvelle progression a été observée au niveau pleuropulmonaire et pararénal, ainsi que de nouveaux implants intra-abdominaux. Le cas a été rediscuté en séance et au vu des résultats de l'anatomie pathologique et de la toxicité avant chimiothérapie, une immunothérapie par nivolumab a été demandée à titre compassionnel, débutant le cycle 1 le 26 septembre 2018.
Le 5 octobre, elle a consulté aux urgences pour des symptômes de 3-4 jours d'asthénie, de faiblesse musculaire proximale, de ptosis et de diplopie.

Examen physique
"Conscient, orienté, afébrile, eupnéique au repos.
"NRL : fonctions supérieures préservées. Pupilles "normochoriques" et normoréactives, ptosis bilatéral, ophtalmoparésie pour l'adduction des deux droits internes dans le regard latéral.
"Bilan moteur : deltoïde basal 4+/5 bilatéral, après 10 répétitions fatigue et 4-/5 droit et 3/5 gauche. Fléchisseurs du cou basaux 4/5, après 5 répétitions 3/5.
"Test de la glace positif en consultation : amélioration notable de l'ophtalmoparésie et du ptosis.

Examens complémentaires
"Les analyses de sang (biochimie, hémogramme et coagulation) étaient tout à fait normales.
"Un scanner du crâne a été réalisé et aucun résultat pathologique n'a été observé.
"Des analyses de sang ont été effectuées pour étudier le profil auto-immun (anticorps anti-AChR, anti-Musk et anti-muscle strié).

Diagnostic
Suspicion de myasthénie grave chez un patient atteint d'un thymome après la première cure de nivolumab.

Traitement
"Pyridostigmine 60 mg toutes les 8 heures.
"Prednisone 60 mg toutes les 24 heures.

Évolution
Après avoir été renvoyée chez elle avec de la pyridostigmine et des corticostéroïdes, la patiente a consulté à nouveau le service des urgences 5 jours plus tard avec les mêmes symptômes, également associés à une dyspnée et à une toux évoluant depuis 24 à 48 heures, sans fièvre. Une angiographie par tomodensitométrie thoracique a été réalisée, ce qui a permis d'exclure une progression de la maladie, une PTE, une pneumonie ou une pneumopathie due à la toxicité de l'immunothérapie. La patiente a été transférée en salle d'observation pour commencer un traitement intraveineux par immunoglobulines et, en raison de l'absence d'amélioration et de l'instabilité de la patiente, elle a été admise en unité de soins intensifs.
La patiente a dû être intubée par voie orotrachéale et traitée par plasmaphérèse. Après la première semaine, au cours de laquelle aucune réponse au traitement n'a été obtenue, les résultats des anticorps demandés ont été reçus : anti-AChR > 20 (0-0.45) et anti-Musk < 0.4 (0-0.4).
À ce moment-là, un diagnostic de crise myasthénique d'Osserman de grade 5 a été envisagé en relation avec le syndrome paranéoplasique de la tumeur primaire, de sorte que le cas a été présenté au comité des tumeurs et qu'il a été décidé de commencer une chimiothérapie selon le schéma cisplatine, doxorubicine et cyclophosphamide (CAP).
Après le premier cycle, une légère réponse est apparue au cours des premières 48 heures. Cependant, malgré un deuxième cycle de traitement, l'état de la patiente a continué à progresser jusqu'à ce qu'elle décède finalement après 38 jours d'hospitalisation en soins intensifs.