Anamnèse
Le cas présenté est celui d'un homme de 60 ans, avec des antécédents familiaux d'une mère décédée à l'âge de 48 ans d'un adénocarcinome de l'endomètre et d'un frère atteint d'un carcinome du colon et d'un carcinome urothélial, diagnostiqués et opérés à l'âge de 37 et 35 ans respectivement, porteur d'une mutation dans le gène MSH2.
Antécédents personnels : il a fumé 2 paquets par jour de l'âge de 18 à 40 ans. Il est marié et père de trois enfants. Il est indépendant pour les activités de base de la vie quotidienne. Il est actuellement à la retraite et travaillait comme abatteur. Comme pathologies antérieures, il souffre d'hypertension artérielle traitée par 20 mg d'énalapril. Il nie avoir subi une intervention chirurgicale.
En mai 2016, il s'est rendu à une consultation d'oncologie médicale, plus précisément à la consultation de conseil génétique, où, compte tenu de ses antécédents familiaux, il lui a été demandé de réaliser une étude mutationnelle pour le syndrome de Lynch. Après avoir confirmé la mutation dans l'exon 13 du gène MSH2, elle a débuté le suivi avec une demande de coloscopie, d'échographie de l'abdomen et de cytologie urinaire.
En attendant la réalisation de ces examens, il a commencé à présenter une hématurie macroscopique, si bien qu'il a été adressé au service d'urologie, qui a diagnostiqué un carcinome urothélial des voies urinaires (uretère gauche), et a subi une néphroureterectomie gauche le 3 février 2017, confirmant le diagnostic de carcinome urothélial de haut grade pT3N0M0 (stade III). Suite aux résultats, le patient nous a été adressé pour l'évaluation d'un traitement adjuvant en mars 2017.
Le patient se porte bien après l'intervention. Afebrile. Il nie toute douleur abdominale dans n'importe quelle localisation ou dans la zone de l'opération. Les habitudes intestinales ont été préservées, avec des selles sans produits pathologiques.

Examen physique
Au cours de l'examen, le patient présente un état de performance de 0. Il est conscient, orienté et coopératif lors de l'entretien. Bien hydraté et perfusé. Eupnéique au repos, avec une saturation en oxygène de 98 % à l'oxymètre de pouls. Pression artérielle de 140/90 mm Hg, fréquence cardiaque de 90 bpm. Auscultation cardio-pulmonaire sans signes cliniques significatifs. Abdomen souple et dépressible, non douloureux, sans masse palpable ni viscéro-mégalie, avec une cicatrice de laparotomie en bon état. L'examen des chaînes ganglionnaires ne révèle pas d'adénopathies.

Examens complémentaires
"Scanner préopératoire de l'abdomen et du bassin : masse néoplasique de 35 x 30 mm dans le tiers moyen de l'uretère gauche avec urétérohydronéphrose gauche de grade IV. Aucune lymphadénopathie n'a été observée.
"Hémogramme : normal dans les 3 séries.
"Biochimie : profil rénal et ions normaux.

Diagnostic
Carcinome urothélial de haut grade pT3N0M0 (stade III) des voies urinaires (uretère gauche) chez une patiente atteinte du syndrome de Lynch.

Traitement
Le patient a débuté un traitement par une chimiothérapie à base de cisplatine 75 mg/m2 et de gemcitabine 1 000 mg/m2 tous les 21 jours en intention adjuvante le 9 mars 2017. Le patient a présenté une bonne tolérance au traitement pendant les deux premiers cycles, avec seulement une asthénie de grade 1. Avant le troisième cycle, il a consulté aux urgences pour des douleurs et une augmentation de la circonférence du membre inférieur gauche (MIG). Une échographie Doppler de l'IMT et une échographie Doppler abdominale ont été réalisées, montrant une thrombose veineuse profonde étendue jusqu'à la veine iliaque externe gauche. Elle a été admise pour commencer un traitement à l'héparine de bas poids moléculaire et pour réaliser une étude visant à exclure une maladie oncologique active compte tenu de la complication thrombotique présentée.
Après une tomodensitométrie de l'abdomen, la récidive locale et l'adénopathie de la maladie ont été confirmées, avec une image pseudonodulaire mesurant 54 x 40 mm dans la zone de néphroureterectomie, ainsi qu'une lymphadénopathie rétropéritonéale, iliaque et inguinale gauche. Le reste du bilan d'extension était négatif.
Après sa sortie, le patient s'est rendu au service ambulatoire d'oncologie médicale pour une nouvelle approche du traitement d'un patient qui avait rechuté pendant le traitement adjuvant et qui présentait un carcinome urothélial de haut grade localement avancé et non résécable associé au syndrome de Lynch. Le patient se porte bien sur le plan clinique, avec seulement une douleur à la fosse iliaque gauche irradiant vers l'IMT, qui est contrôlée par des médicaments analgésiques de première intention. Compte tenu de la situation de la maladie et de la mutation MSH2 présentée par la patiente, avec la réponse possible à l'immunothérapie, un traitement par atezolizumab 1 200 mg toutes les 3 semaines a été débuté en juin 2017.

Évolution
Pendant le traitement, l'évolution clinique de la patiente a été bonne, avec une excellente tolérance, et le seul effet indésirable a été un prurit de grade 1 sans lésions dermatologiques objectives, qui a été contrôlé par des antihistaminiques oraux. Après 5 cycles de traitement, un scanner a montré une réponse partielle de la maladie.
Elle a poursuivi le traitement, confirmant une bonne réponse après le cycle 11, avec une stabilisation de la maladie. À partir du cycle 12, les niveaux de TSH ont augmenté jusqu'à 82,58 mU/l (valeurs normales 0,5-4,0 mU/l), avec des valeurs de T4 et T3 dans les limites de la normale, sans présenter de symptômes. Compte tenu de l'hypothyroïdie, dans ce cas subclinique, mais avec une TSH supérieure à 10 mU/l, il a commencé à prendre de la lévothyroxine à raison de 50 mcg toutes les 24 heures.
Au scanner d'avril 2018, après le cycle 16, la bonne évolution radiologique des lésions persiste, avec une diminution de taille par rapport au scanner de base allant jusqu'à 40,68 % et donc une réponse partielle maintenue. En ce qui concerne la gestion des toxicités, il présente une réduction progressive de la TSH, atteignant des niveaux proches de la normale à 7,97 mU/l.
Actuellement, le patient a reçu 35 cycles d'atezolizumab 1200 mg toutes les 3 semaines avec une réponse partielle maintenue dans les tomographies successives et une excellente tolérance. La seule toxicité immunologique notable a été une hypothyroïdie subclinique de grade 2, qui s'est maintenant résorbée avec une thérapie de remplacement de la thyroïde. Parallèlement au traitement, le patient a poursuivi ses examens à la clinique de cancérologie héréditaire, subissant des coloscopies annuelles qui n'ont rien révélé de particulier. La famille a continué à être étudiée, une sœur et un frère ayant été diagnostiqués avec la mutation MSH2 et présentant respectivement un cancer de l'endomètre et un cancer du côlon.