Anamnèse
La patiente est une femme de 66 ans, sans allergie médicamenteuse connue et fumeuse active de 7 à 8 cigarettes par jour, avec un taux cumulé de 19 paquets-années. Indépendante pour les activités de base de la vie quotidienne. Antécédents familiaux de cancer : sa mère est décédée d'une néoplasie du pancréas à l'âge de 89 ans et son père d'une néoplasie de la prostate à l'âge de 79 ans. En ce qui concerne les antécédents pathologiques, elle avait une infection par le virus de l'hépatite B guérie. Il n'avait pas subi d'interventions chirurgicales auparavant.
Son histoire oncologique a débuté en juillet 2018 lorsqu'elle a commencé à ressentir des symptômes progressifs de plénitude précoce avec une épigastralgie postprandiale prédominante, sans dysphagie claire, ainsi qu'une perte de poids associée de 3 kg. La patiente a finalement consulté une clinique privée en janvier 2019, et une étude diagnostique a été lancée. Par la suite, elle a demandé à être transférée dans notre centre pour terminer l'étude et le traitement.

Examen physique
Lors de l'examen physique, l'abdomen était mou et dépressible, non douloureux à la palpation, sans masse palpable ni viscéro-mégalie. Aucune adénopathie périphérique n'était palpable. Le reste de l'examen physique par appareil était sans particularité. Le patient avait un ECOG de 1.

Examens complémentaires
Les premiers examens de laboratoire, avec détermination des marqueurs tumoraux, ont montré un Ca 19.9 élevé de 1 246 U/ml et un CEA dont les valeurs se situent dans la plage normale.
La tomodensitométrie abdominale (janvier 2019) a montré un épaississement diffus de la paroi du fundus gastrique avec extension à la jonction gastro-œsophagienne, ainsi que la visualisation de petites adénopathies rétropéritonéales.
Une fibrogastroscopie a été réalisée (janvier 2019), qui a montré une néoformation végétative au niveau de la jonction gastro-œsophagienne, située à 35 cm de l'arcade dentaire (tiers inférieur de l'œsophage), avec extension au cardia, à la région sous-cardiale, au corps gastrique et à la petite courbure, et des prélèvements ont été effectués pour biopsie.
L'anatomie pathologique était positive pour un adénocarcinome tubulo-papillaire modérément différencié, avec un résultat positif pour l'infection à Helicobacter pylori, avec PDL-1 négatif, HER-2 négatif, MSS négatif et virus Epstein-Barr négatif.
L'échoendoscopie (janvier 2019) a montré une invasion de toutes les couches de la paroi de l'œsophage, ainsi que plusieurs adénopathies suspectes de malignité. La lésion était adjacente à l'aorte sans qu'il soit possible d'évaluer la présence d'une invasion (stadification uT4N1).
L'étude d'extension par TEP-TDM (janvier 2019) a mis en évidence un épaississement mural hypermétabolique de la jonction œso-gastrique, depuis l'œsophage supracardiaque jusqu'au fundus et au corps gastrique au niveau de la petite courbure, avec un SUVmax de 18,3. Des adénopathies ont été visualisées à proximité de la tumeur de la paroi gastrique, dans le territoire de l'artère gastrique gauche et du tronc cœliaque, avec un SUVmax de 7,8, suggérant une tumeur maligne. Un ganglion lymphatique de 7 mm dans l'espace supraclaviculaire gauche a également été mis en évidence avec une faible captation, indéterminée ; toutefois, des techniques complémentaires ont été recommandées pour exclure son implication. Une ponction de l'adénopathie a été effectuée, qui s'est révélée négative pour les cellules malignes.
Enfin, un transit œso-gastro-duodénal a été réalisé (janvier 2019) qui a montré un avivage irrégulier de la muqueuse au niveau de l'œsophage distal dans un trajet de 3 cm qui se poursuivait caudalement vers le cardia et au niveau proximal du fundus et de courbure mineure.

Diagnostic
Sur la base des résultats obtenus lors des examens complémentaires effectués, le patient a été diagnostiqué avec un adénocarcinome infiltrant de la jonction gastro-œsophagienne Siewert II avec extension au fundus gastrique, stade III, uT4N1 par CT et échoendoscopie, l'étude d'extension étant négative pour une dissémination à distance par PET-CT. Une ponction de l'adénopathie hypercapillaire supraclaviculaire gauche a été réalisée par TEP-TDM, et la FNA s'est révélée négative pour la malignité.

Traitement
Un traitement de chimiothérapie périopératoire a été débuté avec FLOT pour 4 cycles du 06/02/2019 au 23/03/2019. Au cours du traitement, la patiente a dû réduire la dose de 5-fluorouracile (après le premier cycle) et retirer la leucovorine (après le deuxième cycle) en raison d'une toxicité gastro-intestinale et hématologique, nécessitant l'administration de facteurs de stimulation des colonies (pegfilgrastim) en prophylaxie primaire dès le début du traitement.
Lors de l'examen TEP-TDM de réévaluation (mars 2019), après avoir terminé le traitement néoadjuvant, on a constaté une réduction de l'épaississement mural et une quasi-normalisation du métabolisme du glucose. Dans le même temps, on observe une réponse favorable au niveau des adénopathies péritumorales avec une normalisation totale du métabolisme, sans apparition de nouvelles lésions.
La fibrogastroscopie de contrôle (avril 2019) a montré une ulcération linéaire profonde dans le tiers inférieur de l'œsophage jusqu'au cardia, et des biopsies ont été réalisées qui ont montré une œsophagite légère à modérée sans signe de malignité.
La chirurgie a été réalisée le 07/05/2019 par œsophagectomie laparoscopique de type Ivor Lewis avec lymphadénectomie D2, sans complication immédiate ou tardive. Mise en place d'une jéjunostomie d'alimentation. Six jours après l'opération, elle a commencé un régime oral, qui a été bien toléré. Elle a été renvoyée chez elle avec une alimentation entérale orale et artificielle.
La pièce opératoire a été envoyée pour étude anatomopathologique, avec pour résultat définitif une réponse pathologique complète, ypT0N0, et l'isolement de 32 ganglions lymphatiques sans signe de malignité. Le grade de régression tumorale était de 0 (réponse complète). L'échantillon a été réinclus pour confirmer l'absence de lésion résiduelle, ainsi qu'en utilisant des techniques d'immunohistochimie.

Évolution
La patiente est actuellement en excellent état général et suit le premier cycle de traitement adjuvant, selon le même schéma de chimiothérapie FLOT pour 4 cycles, qui a débuté le 30/05/2019. Lors du dernier contrôle analytique réalisé, une réponse sérologique complète a été observée, avec un Ca 19,9 de 6,2 U/ml.