Anamnèse
La patiente est une femme de 47 ans avec des antécédents d'allergie aux acariens, à la poussière et aux oliviers, fumeuse de 20 cigarettes par jour, hypertendue, dyslipidémique, diabétique, stéatose hépatique diffuse, syndrome dépressif et céphalées cataméniales. Ses antécédents chirurgicaux comprennent des varices avec crosectomie, saphénectomie et varicectomie complémentaire sur le membre inférieur gauche, une appendicectomie et une amygdalectomie.
La patiente s'est présentée en août 2016 avec une faiblesse de la jambe gauche, évoluant vers une faiblesse du bras gauche et des céphalées, pour lesquelles elle s'est rendue aux urgences et on lui a trouvé une lésion intracrânienne suspectée de métastase dans un scanner du crâne. Après avoir complété l'étude par un scanner abdominal et thoracique et une bronchoscopie, un diagnostic d'adénocarcinome modérément différencié du lobe inférieur gauche avec atteinte adénopathique hilaire, fenêtre aortopulmonaire et axillaire gauche, ainsi que des lésions hépatiques et cérébrales déjà décrites (EGFR, ALK et ROS non muté) a été posé.
La patiente a reçu une RT holocrânienne en octobre 2016 et a débuté un traitement de chimiothérapie de première ligne en novembre 2016 par cisplatine et pemetrexed, suivi de 9 cycles de pemetrexed d'entretien de mars à août 2017. Une progression a ensuite été observée au niveau pulmonaire, il a donc commencé une deuxième ligne dans le cadre de l'essai avec du nivolumab toutes les 2 semaines et de l'ipilimumab toutes les 6 semaines.
En novembre 2018, soit 14 mois après le début de l'immunothérapie, le patient a consulté aux urgences pour des diarrhées depuis 3 semaines, augmentant le nombre de selles à 8 par jour la dernière semaine, sans produit pathologique. En outre, une douleur abdominale intense est apparue pendant des heures, prédominant dans l'épigastre, irradiant vers la ceinture et l'hémiabdomen droit, continue et non soulagée par l'analgésie de première intention. Ces douleurs n'étaient pas accompagnées de fièvre.

Examen physique
TA : 138/65 mm Hg, FC : 87 bpm, RR : 15 rpm, T : 36,8 ºC, ECOG 1-2. EVA de base 9. État général acceptable, conscient et orienté dans les trois sphères. Auscultation cardiaque avec des bruits rythmiques, pas de souffle. Auscultation pulmonaire avec bon murmure vésiculaire, pas de bruits. Abdomen mou, dépressible, globuleux, douloureux et sensible à la palpation de façon généralisée, plus importante au niveau de l'épigastre et de l'hémiabdomen droit ; bruits hydro-aériques normaux, sans signes de péritonisme. MMII sans œdème.

Examens complémentaires
Une prise de sang effectuée au service des urgences a révélé une amylase de 350 (valeur de référence d'environ 140 il y a quinze jours), sans leucocytose ni altération du profil hépatique. Une échographie urgente de l'abdomen a été réalisée sans altération notable.
Une culture de selles et la toxine C. difficile se sont révélées négatives dans deux échantillons. Les hémocultures différentielles étaient négatives. Les sérologies VHB et VHC étaient négatives, les IgG pour EBV et CMV positives. Mantoux négatif. CMV : négatif. HSV-I : négatif.
La tomodensitométrie de l'abdomen a montré une prise en charge de la muqueuse dans le côlon et l'iléon distal, probablement liée à une iléite-colite. Une coloscopie a été pratiquée et, de l'avis de l'endoscopiste, les altérations coliques ne pouvaient être distinguées d'une colite ulcéreuse. Le rapport pathologique faisait état d'une colite active focale avec un infiltrat inflammatoire lymphoplasmocytaire et d'abondants histiocytes dans la lamina propria.

Diagnostic
Entérocolite de grade 4 due à l'immunothérapie.

Traitement
Le patient a commencé un traitement empirique par des corticostéroïdes à forte dose, qui a entraîné une amélioration des douleurs abdominales, mais la diarrhée a persisté, ce qui a nécessité un régime alimentaire absolu et la mise en place d'une nutrition parentérale.

Évolution
Suite aux résultats du scanner et de la coloscopie, et en l'absence d'amélioration, le service de l'appareil digestif est contacté pour envisager un traitement par infliximab.
Dix jours après son admission, alors qu'il attendait les examens complémentaires nécessaires au traitement par ce médicament, le patient a commencé à présenter des douleurs abdominales, une hypotension, une augmentation de la CRP, et une antibiothérapie par pipéracilline/tazobactam a été mise en place. La tomodensitométrie a été répétée avec une progression significative de l'atteinte inflammatoire de l'intestin. La patiente a alors eu besoin d'une sonde nasogastrique pour soulager ses symptômes et, enfin, 13 jours après son admission, elle a reçu une dose d'infliximab. Après cela, une amélioration clinique lente mais progressive a été observée, avec une diminution des douleurs abdominales et de la fréquence des selles et une normalisation des réactifs de phase aiguë. En conséquence, le NGUS a pu être retiré, l'antibiothérapie a été suspendue et la nutrition parentérale a été interrompue.
Malgré cette amélioration, le patient a continué à signaler des douleurs épigastriques intenses, de sorte qu'une endoscopie orale a été réalisée au jour +25 de l'admission et a révélé une candidose œsophagienne, avec une amélioration des symptômes depuis le début du traitement au fluconazole. Compte tenu du rapport bénéfice/risque et de l'amélioration progressive du patient, une seconde dose d'infliximab n'a pas été administrée. Finalement, la diarrhée et les douleurs abdominales ont complètement disparu et le patient est sorti de l'hôpital après 30 jours d'hospitalisation.
La patiente a quitté l'essai clinique en raison d'une toxicité de grade 4. Elle a été étroitement surveillée en consultation d'oncologie, restant sans traitement de chimiothérapie. En avril 2019, la patiente a présenté une nouvelle progression tumorale au niveau pulmonaire, le docétaxel en troisième ligne a donc été débuté. En ce qui concerne ses symptômes gastro-intestinaux, la patiente a présenté une diarrhée de grade 1 autolimitée à plusieurs reprises au cours des huit mois suivant son admission, et une coloscopie de suivi est en attente.