Anamnèse
Femme de 73 ans, allergique à la pénicilline et fumeuse d'un paquet de cigarettes par jour.
"Elle vit avec son mari et ses enfants et a des antécédents familiaux, son père étant décédé d'une néoplasie du côlon.

Ses antécédents médicaux comprennent une hypertension artérielle traitée à l'énalapril, une maladie hépatique due au virus de l'hépatite C (VHC) après une transfusion dans le cadre d'un avortement spontané en 1981, et une infection tuberculeuse latente traitée à l'isoniazide en 2009.

Examen physique
"Patient en excellent état général. ECOG 0.
"Couleur normale et hydratation normale.
"Auscultation cardiaque rythmée, sans souffle.
"Auscultation pulmonaire avec murmure vésiculaire préservé, pas de bruits supplémentaires.
"Abdomen souple et dépressible, non douloureux à la palpation.

Examens complémentaires
"Coloscopie : polype dans le rectum distal d'aspect adénomateux, d'environ 8 mm, qui est réséqué en bloc et récupéré. Dans le haut rectum, un polype plat d'environ 7 mm, réséqué en bloc et récupéré. Dans le sigmoïde, on observe deux polypes plats d'environ 5 mm chacun, qui sont réséqués en bloc et dont l'un est récupéré. Dans le côlon descendant, à environ 50 cm de la marge anale, on observe une lésion clairement néoproliférative, circonférentielle, sténosante et ulcérée au centre, qui ne permet pas le passage de l'endoscope. Des biopsies sont réalisées et tatouées distalement.
Biopsie du côlon : adénocarcinome.
"Tomodensitométrie abdominopelvienne : néoformation dans le côlon transverse, avec un stade radiologique T3N2. Signes de maladie hépatique chronique. Image pseudonodulaire mesurant 15 x 12 mm, indéterminée dans le hile splénique (légère augmentation de la taille par rapport à l'étude de 2014).
"Biopsie du hile splénique : infiltration par un adénocarcinome.

Diagnostic
En avril 2015, à la suite d'une découverte lors de l'échographie de surveillance de sa maladie hépatique due au VHC suivie par le service digestif, et après avoir terminé l'étude d'extension, il a été diagnostiqué un adénocarcinome à cellules en bague à chaton et mucineux du côlon transverse distal, près de l'angle splénique, avec une lymphadénopathie infiltrante dans le hile splénique, sans signe d'extension à distance.

Traitement
Après discussion du cas au sein d'un comité multidisciplinaire, une colectomie segmentaire du côlon transverse avec anastomose mécanique et lymphadénectomie du hile splénique a été réalisée par laparoscopie. La classification anatomopathologique de la pièce opératoire était p (T4aN2bMx) (TNM AJCC/UICC, 7e édition).
Les facteurs de mauvais pronostic comprenaient une tumeur peu différenciée avec invasion du péritoine viscéral, du péritoine lymphovasculaire et périneural, ainsi que l'invasion de 17 des 21 ganglions lymphatiques réséqués.
L'immunohistochimie a été réalisée pour déterminer l'expression des protéines de réparation de l'ADN et a mis en évidence la perte de l'expression nucléaire de MSH2 et MSH6.
Lors de la première consultation oncologique, la patiente était asymptomatique, en bon état général et ECOG 0. Compte tenu de l'excellent état de base de la patiente et des caractéristiques de la tumeur réséquée, elle a été considérée comme candidate à un traitement adjuvant par chimiothérapie XELOX pendant 6 mois (cycles de 21 jours chacun, dans lesquels l'oxaliplatine 130 mg/m2 est administré en perfusion intraveineuse le jour 1, et la capécitabine 1 000 mg/m2 toutes les 12 heures par voie orale du jour 1 au jour 14 inclus).
Elle a débuté le premier cycle de traitement le 15 juillet 2015, avec une bonne tolérance et sans incident.

Évolution
Le deuxième cycle de traitement est retardé de deux semaines en raison d'une thrombopénie de grade 1 et d'une neutropénie de grade 1. Finalement, le deuxième cycle de XELOX est administré avec une réduction de l'oxaliplatine à 80 %.
Le troisième cycle de traitement a été retardé d'une semaine en raison d'une intoxication alimentaire subie par le patient.
Pour le quatrième cycle de traitement, il a été décidé de passer à la capécitabine en monothérapie en raison d'une toxicité hématologique persistante sous la forme d'une thrombopénie de grade 1 et de l'apparition de niveaux élevés d'enzymes hépatiques dans l'analyse de routine avant traitement, ainsi que d'un œdème malléolaire, qui a été traité avec des diurétiques lors de visites successives, avec une diminution progressive des enzymes hépatiques.
Après le septième cycle de capécitabine adjuvante, la patiente a présenté une paresthésie palmaire nocturne, et le huitième et dernier cycle de traitement a été administré sans incident (commencé le 19 janvier 2016).
En mai 2016, après un intervalle sans maladie (ISM) de 3 mois suivant la fin du traitement adjuvant, la patiente a présenté une récidive péritonéale de la maladie sous la forme d'implants péritonéaux au pôle inférieur de la rate, infiltrant le parenchyme splénique, ainsi qu'une masse métastatique rétropéritonéale au contact de la partie postérieure du rein gauche, sans pouvoir exclure son infiltration, en plus d'implants sous-phréniques postéro-latéraux.
La détermination des mutations du gène RAS a été demandée et un traitement par irinotécan en monothérapie tous les 14 jours a été instauré, en proposant l'inclusion dans l'étude observationnelle GEMCAD. Il a été décidé de traiter le patient en monothérapie car il s'agit d'un patient fragile qui a développé une toxicité considérable suite au doublet de traitement effectué précédemment, progressant peu de temps après la fin du traitement adjuvant.
Après le premier cycle de traitement, la patiente a présenté une neutropénie de grade 4 et une thrombopénie de grade 1, avec un retard d'une semaine dans l'administration du traitement, de sorte qu'il a été décidé de réduire l'irinotécan à 80 % dans les cycles successifs. Suite aux résultats de l'absence de mutations RAS, le panitumumab a été ajouté au calendrier de l'irinotécan dans le deuxième cycle de traitement administré en juin 2016, sur la base des preuves cliniques de l'augmentation de la survie médiane et du temps jusqu'à la progression apportée par les médicaments anti-EGFR chez ce type de patients qui ne présentent pas de mutations RAS ou BRAF.
Après l'administration du deuxième cycle, avec la première administration de panitumumab, la patiente a présenté une asthénie de grade 1 et une éruption cutanée de grade 2. Un nouveau cycle a été retardé de deux semaines jusqu'à ce que l'éruption cutanée disparaisse au cycle 3 et qu'elle soit asymptomatique. Pour le troisième cycle de traitement, il a été décidé d'administrer le panitumumab en monothérapie car son mari était hospitalisé pour une tuberculose, compte tenu du risque d'infection latente chez notre patiente. Lors du quatrième cycle de traitement, l'irinotécan est repris avec une réduction de la dose à 75 % et le panitumumab avec une réduction à 80 % en raison de la toxicité cutanée présentée par la patiente lors des cycles précédents.
Le cinquième cycle de traitement a également été retardé de deux semaines en raison d'une neutropénie de grade 3.
Finalement, il a été décidé d'administrer 75 % d'irinotécan plus 80 % de panitumumab toutes les trois semaines en raison des multiples retards dus à la toxicité hématologique et cutanée présentée par la patiente.
Lors d'un cycle ultérieur, la patiente a présenté une neutropénie de grade 4, il a donc été décidé de maintenir le traitement par panitumumab en monothérapie jusqu'à ce qu'une tomodensitométrie de réponse soit réalisée en octobre 2016, qui a montré une maladie stable, il a donc été décidé de maintenir le traitement par panitumumab en monothérapie.
La patiente a présenté une bonne tolérance au traitement, avec des effets indésirables tels qu'une xérodermie avec prurit sans éruption cutanée, un hirsutisme facial et des paronychies douloureuses sur les doigts, qui ont été pris en charge par un traitement symptomatique sans nécessiter de retard supplémentaire dans l'administration du traitement.
En mars 2017, après la neuvième cure de panitumumab en monothérapie, le patient présente une progression péritonéale sous la forme d'une augmentation des lésions métastatiques au pôle inférieur de la rate, avec une stabilité des implants pararénaux et périspléniques gauches, avec un intervalle sans progression de 7 mois.
En avril 2017, il débute une nouvelle ligne de traitement par FOLFOX-6 (composé d'oxaliplatine 85 mg/m2 en intraveineuse le jour 1, de leucovorine 400 mg/m2 en intraveineuse le jour 1, de 5-fluorouracile (5-FU) 400 mg/m2 en bolus le jour 1, et de 5-FU 46 h en perfusion continue avec des doses de 2.400 mg/m2 débutées le jour 1) plus bévacizumab, avec réduction du 5-FU à 80 % en raison de la toxicité présentée précédemment ; après l'administration, la patiente a présenté des fissures et des paronychies sur les doigts, avec une nouvelle thrombopénie de grade 1 et une neutropénie de grade 1, retardant le traitement de deux semaines jusqu'à la guérison, moment où la dose de 5-FU a encore été réduite à 70 % au cours du troisième cycle.
En juin 2017, après le troisième cycle, la patiente a de nouveau présenté une neutropénie de grade 1 et une thrombopénie de grade 1. Compte tenu de la toxicité persistante chez une patiente par ailleurs asymptomatique, il a été décidé d'interrompre le traitement et d'effectuer des contrôles cliniques et radiologiques périodiques sans traitement oncospécifique pour le moment ; la patiente est restée asymptomatique, il a donc été décidé de maintenir une attitude attentiste.
Elle a été surveillée jusqu'en novembre 2017, date à laquelle elle a présenté un épisode bénin d'ascite et d'œdème malléolaire contrôlé par des diurétiques. En décembre 2017, un nouveau scanner abdominal a été réalisé montrant un nouvel implant tumoral rétropéritonéal, avec une maladie stable des lésions spléniques. Une approche attentiste a été décidée, la patiente étant asymptomatique, et également en raison de sa mauvaise tolérance hématologique au traitement par chimiothérapie.
Compte tenu de sa stabilité clinique, elle a été suivie jusqu'en avril 2018, date à laquelle, alors que la patiente restait asymptomatique, une augmentation progressive des taux d'ACE jusqu'à 235 ng/ml a été détectée (détermination précédente en janvier 2018 de 107 ng/ml, avec une détermination précédente en septembre 2017 de 44 ng/ml), et une tomodensitométrie abdominale a été demandée, qui a montré une progression tumorale des implants péritonéaux, ainsi que des lésions spléniques focales.
Après une précédente mauvaise tolérance aux traitements de chimiothérapie reçus, et après avoir détecté une perte d'expression de MSH2 et MSH6 dans l'échantillon tumoral au moment du diagnostic, il a été considéré que le patient avait besoin d'un traitement par pembrolizumab (2 mg/kg de poids corporel administré par voie intraveineuse tous les 21 jours) dans le cadre d'un usage compassionnel. La patiente a reçu le premier cycle en mai 2018.
Elle présente une excellente tolérance au traitement, restant asymptomatique et sans toxicité aiguë majeure.
Après 4 cycles de traitement, elle présente une hypertransaminasémie de grade I. La patiente a poursuivi le traitement avec une excellente tolérance et une maladie stable dans les contrôles effectués. Après le septième cycle, elle a présenté une mucosite de grade 2, qui a été gérée de manière conservatrice sans nécessiter de retard de traitement, ainsi qu'un épisode de thrombopénie de grade I qui n'a pas nécessité d'ajustement du traitement.
En décembre 2018, après 11 cycles de traitement, la patiente a présenté une toux sèche qu'elle a reliée au traitement par pembrolizumab, et la présence d'une pneumopathie a été exclue lors du scanner thoracique réalisé lors du contrôle suivant.
En mars 2018, après 15 cycles de pembrolizumab, la patiente a continué à présenter une toux sèche persistante, présentant également une asthénie de grade I, et restant asymptomatique d'un point de vue digestif. Un traitement par codéine a été prescrit, avec une amélioration des symptômes respiratoires dans les mois suivants, ce traitement pouvant être arrêté ultérieurement.
Les derniers contrôles radiologiques en avril 2018 n'ont pas montré d'altération pertinente au scanner thoracique, et une stabilité de la maladie au scanner abdominal. L'intervalle sans progression est actuellement de 12 mois.