Anamnèse
Femme de 47 ans allergique à l'iode, fumeuse sociale, opérée de varices, de deux césariennes et d'un abcès fessier. Pas d'autres antécédents médicaux intéressants ni de traitement habituel. Vit avec son mari et ses trois enfants, travaille comme enseignante.
Suite à une anémie ferriprive évoluant depuis un an et ne s'améliorant pas malgré une ferrothérapie orale, une coloscopie a été réalisée en janvier 2017. Celle-ci a révélé une néoformation à 60 cm de la marge anale avec une biopsie positive pour un adénocarcinome. Un scanner du corps et une IRM du foie ont révélé la présence d'au moins quatre métastases hépatiques dans les deux lobes, dont la plus grande mesurait 15 mm de diamètre.

Au vu des résultats, il a été décidé dans un premier temps de réaliser une approche chirurgicale du primitif et, en fonction des résultats peropératoires, d'intervenir également sur les métastases hépatiques. En février 2017, une sigmoïdectomie laparoscopique a été réalisée avec échographie peropératoire, où de multiples métastases hépatiques ont été observées ; au moins 3 dans le lobe hépatique gauche et 5 petites dans le droit, de sorte qu'aucune mesure n'a été prise à leur égard. L'étude anatomopathologique de la pièce opératoire a confirmé un adénocarcinome du côlon (pT3), avec des métastases dans 5 des 30 ganglions lymphatiques réséqués (pN2a) ; sans perte d'expression des protéines de réparation et avec une mutation dans l'exon 2 de KRAS.
Après la chirurgie, le cas a été présenté en séance multidisciplinaire, décidant du traitement chimiothérapeutique périopératoire et évaluant la résection des métastases hépatiques en fonction de la réponse. En mars 2017, il a commencé un traitement par XELOX, qu'il a reçu pendant 4 cycles. Lors de la réévaluation par scanner et IRM, une progression hépatique a été observée, de sorte que la 2e ligne avec FOLFIRI-aflibercept a été entamée. Après 6 cycles, une réponse sérologique et radiologique a été observée et, en novembre 2017, une métastasectomie des lésions hépatiques a été réalisée. Initialement, le patient a eu une bonne évolution, mais au 2ème jour postopératoire, il a commencé à présenter une instabilité hémodynamique.

Examen physique
Lors de notre évaluation dans le service de chirurgie générale, le patient présente une TA de 69/40 mm Hg, une fréquence cardiaque de 120 bpm, une tachypnée au repos, une pâleur cutanéo-muqueuse, une mauvaise perfusion distale et des nausées. L'abdomen est souple, il n'y a pas de péritonisme et le débit de drainage abdominal reste inchangé.

Examens complémentaires
Une tomodensitométrie a été demandée en urgence et n'a révélé aucune complication post-chirurgicale aiguë, mais un épanchement péricardique modéré a été observé qui, à l'échographie transthoracique, a conduit à une tamponnade cardiaque. Une péricardiocentèse a été effectuée et a permis d'évacuer 380 ml de liquide sérohématique présentant les caractéristiques d'un exsudat (pH < 7,2, LDH, taux élevé de protéines et de cholestérol, faible taux de glucose) et contenant un grand nombre de globules rouges et de leucocytes (90 % de polymorphonucléaires). L'évolution a été favorable, mais un mois plus tard, l'épanchement a récidivé, cette fois avec un épanchement pleural associé. A cette occasion, une nouvelle péricardiocentèse et une fenêtre pleuro-péricardique ont été nécessaires. Les troponines étaient normales à tout moment.
En raison de la nature inhabituelle du tableau, avec un liquide péricardique négatif pour les cellules malignes, l'étude a été complétée par de nombreux tests. L'étude immunologique avec les anticorps antinucléaires, le facteur rhumatoïde et le complément étaient normaux. Par ailleurs, la présence de marqueurs évocateurs de lymphome dans le liquide péricardique a été écartée. Les sérologies pour Coxiella burnetii, Bartonella henselae, Borrelia burgdorferi, Entamoeba histolytica, Toxoplasma gondii, herpès simplex virus 1 et 2, cytomégalovirus, virus d'Epstein Barr, virus de la varicelle et du zona et parvovirus B19 étaient négatives. Cependant, un test au rose Bengale positif pour Brucella a été détecté, le test de Coombs et les agglutinations étaient également positifs avec un titre de 1/40.

Diagnostic
Dans ce contexte, un diagnostic d'épanchement péricardique secondaire à une brucellose a été établi chez un patient ayant des antécédents d'adénocarcinome du côlon pT3 pN2a pM1 (hépatique), avec mutation dans l'exon 2 de KRAS.

Traitement
Compte tenu de ces résultats, il a commencé un traitement ciblé à base de doxycycline et d'hydroxychloroquine, mais l'hydroxychloroquine a été interrompue au cours du troisième mois en raison d'une altération des résultats des tests de la fonction hépatique.

Évolution
Après 6 mois de traitement, la sérologie était négative (titre 1/20) et l'épanchement péricardique n'a pas récidivé.
Concernant la maladie oncologique, elle a continué à être suivie sans signe de maladie jusqu'en juillet 2018, date à laquelle une rechute hépatique et ganglionnaire a été documentée. Le traitement a été repris avec FOLFIRI-aflibercept, dont elle a reçu 18 cycles à ce jour, avec une thrombopénie de grade 2 comme seule toxicité. Lors du dernier PET scan en mars 2019, la maladie est stable.
La patiente maintient un ECOG 0, a une vie active, continue d'enseigner l'anglais à ses élèves et voyage une fois par an en Australie où vit sa famille adoptive.