Anamnèse
Il s'agit d'un homme de 74 ans, allergique à l'acide acétylsalicylique, ancien fumeur jusqu'à l'âge de 60 ans de 2 paquets par jour (IPA 80). Il a subi une cholécystectomie et une hernioplastie pour éventration. Ses antécédents médicaux incluaient la présence d'une hypertension artérielle, d'une maladie artérielle périphérique ayant nécessité la pose d'un stent dans les artères iliaques et la réalisation d'un pontage aorto-bifémoral, d'une dyslipidémie et d'épisodes de tachycardie supraventriculaire paroxystique. Sous traitement médical régulier par diltiazem, énalapril, oméprazole, clopidogrel, lévothyroxine, acétate de mégestrol et patchs de fentanyl transdermique.
En décembre 2018, on lui a diagnostiqué un adénocarcinome pulmonaire de stade IVb T4N3M1c en raison de métastases ganglionnaires, osseuses et cérébrales. Les examens complémentaires réalisés pour le diagnostic ont révélé la présence d'une masse parahilaire supérieure droite mesurant 43 x 23 mm avec un motif de lymphangite carcinomateuse associé dans le poumon droit et un nodule hypermétabolique dans le lobe inférieur droit. Des adénopathies suspectes ont été trouvées dans les ganglions lymphatiques 1R, 1L, 2R, 4R, 7, 10R et dans les ganglions lymphatiques cervicaux bilatéraux. Il y avait également des métastases osseuses lytiques au niveau vertébral, à C2, D4, D12 et L1, L2 et dans l'os iliaque gauche. Un scanner cérébral a montré une métastase au niveau frontobasal gauche. L'étude anatomopathologique a rapporté que 90% des cellules tumorales exprimaient PD-L1. Compte tenu de ces résultats, de l'absence de symptômes au niveau du SNC et d'autres contre-indications à l'utilisation d'ICI, le patient a commencé un traitement par pembrolizumab à raison de 200 mg par voie intraveineuse tous les 21 jours. Avec une bonne tolérance et sans toxicité initiale, la maladie a été réévaluée après trois cycles de traitement, avec une réponse cérébrale complète et une réponse thoracique partielle.
Après le troisième cycle, le patient a signalé une asthénie intense accompagnée de douleurs musculaires généralisées et d'une augmentation des taux de CPK jusqu'à 1 213 U/l. Il y a également eu une augmentation des taux d'AST (0,5 %) et d'AAT (0,5 %). Il y a également eu une augmentation des taux d'AST (180 U/l) et d'ALT (83 U/l). Par conséquent, suite au diagnostic suspecté de myosite G3 et d'hépatite G2 secondaires au traitement par pembrolizumab, ce traitement a été interrompu et une corticothérapie a été mise en place avec de la prednisone à la dose de 75 mg par jour. Une surveillance clinique étroite a été effectuée et, après une amélioration clinique et analytique, il a été décidé de commencer à réduire la dose de corticoïdes.
Le patient s'est présenté au service des urgences en se plaignant de l'apparition soudaine d'une dyspnée et de palpitations accompagnées d'une gêne thoracique centrale non spécifique qui durait depuis 3 jours. La dose de prednisone était alors de 30 mg par jour. Elle n'a pas signalé d'oppression ou de douleur thoracique. En outre, il souffrait d'une asthénie accrue qui le gênait dans ses activités habituelles et d'une douleur musculaire généralisée accrue. Elle a nié avoir eu de la fièvre ou des symptômes infectieux au cours des jours précédents. Elle n'a signalé aucun autre symptôme systémique associé.

Examen physique
Le patient était conscient, orienté, de couleur normale et normalement hydraté. L'auscultation cardiaque a révélé des bruits cardiaques rythmés à 70 bpm sans souffle associé, et des sifflements inspiratoires isolés ont été entendus dans les poumons. Le patient présentait une bonne perfusion distale avec des pouls fémoraux, tibiaux postérieurs et pédieux préservés et symétriques. Il ne présentait pas d'œdème périphérique. L'examen abdominal était sans particularité. Le patient avait tendance à rester alité et avait du mal à se mobiliser en raison de l'asthénie et de la faiblesse qu'il présentait. La tension artérielle à l'arrivée aux urgences était de 184/74 mm Hg, et la saturation en oxygène de base était de 95 % à l'air ambiant.

Examens complémentaires
La radiographie du thorax ne montre pas d'anomalies pleuroparenchymateuses aiguës. Les analyses sanguines ont montré une augmentation des enzymes du profil hépatique (AST 114 U/l, ALT 85 U/l) et des enzymes des lésions musculaires (CPK 2350 U/l, LDH512 U/l). Compte tenu de la suspicion d'une possible atteinte cardiaque, les taux de troponine T ultrasensibles ont été déterminés, avec une valeur de 3221 ng/l à l'admission. Le dosage du Pro-BNP a été effectué et s'est avéré normal. L'ECG a montré un rythme sinusal à 72 bpm sans altérations aiguës de la repolarisation ni images de bloc. Une angio-TDM a été demandée, qui a exclu la présence d'une thromboembolie pulmonaire, et le service de cardiologie a également été invité à collaborer. Une échocardiographie a été réalisée et a exclu la présence d'une dilatation du ventricule gauche, montrant une FEVG préservée et l'absence d'asymétries segmentaires. Le ventricule droit présentait une légère dilatation, mais sa contractilité était préservée. La présence d'un épanchement péricardique a également été exclue.

Diagnostic
En cas de suspicion de myosite G3, d'hépatite G2 et de myocardite G3 secondaire au traitement par pembrolizumab, une corticothérapie intraveineuse par méthylprednisolone à la dose de 1,5-2 mg/kg a été mise en place et l'hospitalisation a été décidée.

Traitement
Le patient a fait l'objet d'une surveillance cardiologique et un traitement par corticostéroïdes à forte dose a été poursuivi.

Évolution
Lors de l'admission à l'hôpital, un événement cardiaque a été enregistré sous la forme d'un épisode de tachycardie sinusale, qui a été maîtrisé grâce à l'adaptation du traitement médical. Le patient a montré une amélioration clinique progressive, avec moins de faiblesse, et est devenu progressivement plus apte à se déplacer. Au niveau analytique, on a également observé une amélioration progressive de toutes les valeurs modifiées à l'admission, avec une normalisation des taux d'enzymes hépatiques et une diminution progressive des taux de CPK jusqu'à ce que la normalité soit atteinte le 28e jour après l'admission. Les taux de troponine les plus bas quantifiés étaient de 640,7 mg/l. Par conséquent, le "pic" de troponine était celui de l'admission. En raison de l'élévation persistante du taux de troponine et de la diminution très progressive des autres valeurs, une corticothérapie à forte dose a été maintenue. L'oméprazole, le triméthoprime-sulfaméthoxazole à doses prophylactiques et un contrôle quotidien de la glycémie ont été associés.
Le patient a présenté un pic fébrile isolé avec des symptômes respiratoires associés, et une radiographie du thorax a montré une image compatible avec un processus de consolidation dans le lobe supérieur du poumon droit sans isolement microbiologique dans les cultures obtenues. Un traitement antibiotique empirique à large spectre a été instauré avec du méropénem à la dose de 1 g toutes les 8 heures par voie intraveineuse. Un scanner thoracique a été réalisé et a montré une image compatible avec une pneumonie nécrosante dans l'hémithorax droit. Malgré le traitement, le patient a évolué défavorablement et a présenté par la suite des symptômes cliniques compatibles avec un choc septique sans réponse aux mesures mises en œuvre.