Anamnèse
Nous présentons le cas d'une femme de 54 ans, indépendante, divorcée, mère de trois enfants, sans antécédents médicaux intéressants, avec des antécédents familiaux de cancer du sein chez sa mère, sa sœur et ses cousines, et porteuse de la mutation BRCA-2.
En 2004, à l'âge de 40 ans et avant la ménopause, on lui a diagnostiqué un carcinome canalaire infiltrant du sein droit de grade II pT2 (2,1 cm) N2 (4/16) M0, traité par chirurgie radicale avec curage axillaire. Par la suite, elle a reçu une chimiothérapie adjuvante avec le schéma TC (docétaxel, adriamycine, cyclophosphamide) pendant 2 cycles et ensuite FEC75 pour 4 (5-fluorouracile, épirubicine, cyclophosphamide) en raison d'une mauvaise tolérance. Elle a également reçu une hormonothérapie à base de tamoxifène et d'acétate de goséréline, qui s'est terminée en décembre 2009 sans aucun signe de la maladie. En décembre 2013, une hystérectomie et une double annexectomie prophylactique ont été pratiquées, sans résultat pertinent.
En mai 2015, la patiente a signalé une dyspnée et des douleurs costales et lombaires qui ne répondaient pas à l'analgésie, de sorte qu'un PET scan a été demandé, où une progression du cancer du sein a été visualisée au niveau des ganglions lymphatiques, des os et de la plèvre, et un traitement à la capécitabine a été entamé en première ligne de chimiothérapie pour la maladie métastatique.
En juin 2015, la patiente a commencé à avoir des habitudes intestinales alternées et on lui a diagnostiqué un adénocarcinome invasif du rectum cT3 N1 M0, recevant un traitement de chimiothérapie néoadjuvante avec XELOX x 2 cycles (capécitabine, oxaliplatine) avant l'intervention chirurgicale car elle était très symptomatique. Le comité a décidé d'un traitement chirurgical avec résection antérieure basse, avec des résultats anatomopathologiques de T3N0M0.
Par la suite, en décembre 2016, un traitement d'entretien au létrozole a été débuté, car la réponse partielle obtenue avec la capécitabine a été maintenue et en raison du souhait de la patiente de terminer la chimiothérapie.
En mai 2018, sans progression de sa maladie néoplasique du sein, avec un ECOG 1, la patiente a été adressée à l'unité de soins palliatifs pour le contrôle de la douleur sacrée en raison d'une métastase osseuse douloureuse. Dans l'unité de soins palliatifs, elle a été mise sous analgésie avec de l'oxycodone et des adjuvants pour sa douleur de base (somatique et neuropathique), et du fentanyl transmuqueux pour la douleur incidente, et en juillet 2018, elle a été orientée vers la radio-oncologie pour un traitement palliatif à ce niveau.
En septembre 2018, elle s'est présentée aux urgences avec une fièvre de 39ºC depuis une semaine, accompagnée de plus de 10 selles diarrhéiques par jour, qu'elle avait depuis deux mois, sans produits pathologiques et sans autres symptômes d'accompagnement. Les cultures de selles et la détection de la toxine de Clostridium difficile se sont révélées négatives, et un traitement antidiarrhéique a été mis en place. La diarrhée a réagi pendant les premières 48 heures, mais est réapparue par la suite malgré le traitement. La patiente a évolué de manière torpide durant son admission, avec un mauvais contrôle de sa douleur osseuse de base malgré le réajustement du traitement, et il a été décidé de mettre en place une pompe à analgésiques contrôlés par le patient (PCA) et de réaliser une coloscopie pour évaluer la récidive de son cancer rectosigmoïde, ce qui a été fait le 1er octobre 2018. Les résultats de la coloscopie décrivaient des changements compatibles avec une colite pseudo-membraneuse, de sorte qu'une nouvelle détermination de la toxine de Clostridium a été demandée, qui s'est avérée négative, et aucun résultat de récidive de son néoplasme rectal dans l'anatomie pathologique avec des changements inflammatoires, orientant le diagnostic vers une colite radique.
Examen physique
24 heures après l'intervention, la patiente a commencé à ressentir une douleur intense dans le membre inférieur gauche, centrée sur la cuisse et la fesse, avec une impotence fonctionnelle du membre, résistante aux analgésiques et au traitement de secours avec une pompe à perfusion de morphine. À l'examen, aucune altération locale n'a été observée ; néanmoins, une radiographie de la hanche et du fémur a été demandée, ainsi qu'une orientation vers la traumatologie, qui a considéré une lésion des tissus mous et a demandé une échographie de la cuisse. Après 48 heures, coïncidant avec le week-end, le patient a continué à ressentir une douleur intense et un érythème localisé est apparu sur la cuisse gauche, accompagné d'une crépitation à la palpation. Après avoir été évaluée par l'interniste de garde, les examens suivants ont été demandés : (voir Examens complémentaires).

Tests complémentaires
"Nouveau contrôle radiologique avec radiologie de la hanche et du fémur gauches, montrant la présence d'emphysème dans la cuisse gauche.
"Scanner d'urgence, montrant la présence de gaz dans les compartiments musculaires du membre inférieur gauche, de la musculature fessière à la musculature quadricipitale distale, un œdème des tissus mous et des collections hydro-aériennes.
"Les analyses sanguines n'ont révélé qu'une augmentation de la CRP, sans autre résultat.

Le diagnostic
Les manifestations cliniques et les examens complémentaires réalisés ont permis d'évoquer une fasciite nécrosante.

Traitement
Un traitement par pipéracilline-tazobactam IV a été mis en place et discuté avec les services de chirurgie et de traumatologie de garde, qui ont écarté la possibilité d'une intervention chirurgicale urgente.
La patiente a évolué au cours des 48 heures suivantes avec une aggravation progressive de son état général et une douleur incoercible dans le membre inférieur gauche, ainsi qu'une exploration abdominale compatible avec un abdomen aigu, raison pour laquelle une intervention chirurgicale a de nouveau été pratiquée pour l'évaluer, et il a été décidé de procéder à une laparotomie exploratrice en raison d'une suspicion de perforation colique après une coloscopie. Pendant l'opération, il n'y a eu aucun signe de déhiscence anastomotique ou de perforation, et les adhérences ont été lavées et libérées.

Evolution
Dans les jours qui suivent l'intervention, la patiente continue d'évoluer défavorablement, avec des douleurs importantes malgré le réajustement de l'analgésie, nécessitant une sédation discontinue lors des crises aiguës, et une absence de réponse à l'antibiothérapie, avec des données analytiques et cliniques de sepsis. La patiente, consciente de sa situation clinique, en parle à son équipe médicale et à sa famille et demande une sédation profonde et continue.