ANAMNÉSIE :
Homme de 75 ans, sans allergie connue, fumeur de 2 paquets de cigarettes par jour, ayant des antécédents d'hypertension artérielle, de diabète sucré de type 2 et de cardiopathie ischémique chronique. Commerçant à la retraite, il vivait avec sa femme et était indépendant pour les activités de base. Sous traitement de metformine 850 mg/12h, d'acide acétylsalicylique 100 mg/24h, d'aténolol 100 mg/24h et de ramipril 5 mg/24h. Étudiée par le service d'urologie depuis 2011, la patiente avait subi deux fois une résection transurétrale pour un carcinome urothélial superficiel de haut grade de la vessie, recevant le BCG après la dernière opération début 2012. En novembre de la même année, une nouvelle récidive locale a été observée à la tomodensitométrie (CT), et une troisième TUR a été effectuée avec un diagnostic de carcinome transitionnel de haut grade pT2. En juin 2013, une cystoprostatectomie radicale avec lymphadénectomie ilio-obturatrice bilatérale et anastomose de type Bricker a donc été réalisée. Le diagnostic anatomopathologique final était : adénocarcinome multifocal de la prostate gleason 6 (3+3) stade pT2 pNx ; carcinome transitionnel de la vessie, G3, stade pT2b pN1 (2/4). Suivi par le service d'urologie. En janvier 2015, une récidive de la maladie à distance a été détectée, avec l'apparition de métastases osseuses dans la calotte crânienne, la cage thoracique, le squelette axial, le bassin et les os longs. Une biopsie du fémur a été réalisée et a permis de poser un diagnostic compatible avec des métastases de carcinome urothélial, raison pour laquelle le patient a été orienté vers le service d'oncologie médicale afin d'évaluer un traitement spécifique. Le patient n'étant pas apte à recevoir du cisplatine en raison d'une clairance de la créatinine inférieure à 60 ml/min, il a été inclus dans un essai clinique de phase II avec le pembrolizumab, à une dose de 200 mg tous les 21 jours. Après la première dose, il a présenté une mucosite de grade I, une asthénie et une anorexie de grade II, ainsi que des nausées et des vomissements occasionnels avec une perte de poids significative, pour laquelle il a été évalué par le service de nutrition afin d'envisager des compléments alimentaires. Après la deuxième dose, il s'est rendu à plusieurs reprises au service des urgences en raison de l'aggravation des symptômes constitutionnels, avec une incapacité à marcher et des maux de tête modérés, principalement le soir. Elle a finalement été admise en raison d'une grave détérioration de l'état général et d'une anorexie extrême qui l'empêchait de s'alimenter correctement.

Examen physique
À l'admission, le patient était en bon état général, avec un statut de performance ECOG de 4. À l'examen, il était stable sur le plan hémodynamique et ne présentait aucun autre signe d'intérêt, à l'exception d'une sécheresse de la peau et des muqueuses et d'un muguet buccal.

Tests complémentaires
Des tests de laboratoire urgents ont été effectués en biochimie, montrant une discrète détérioration chronique de la fonction rénale avec une élévation connue de l'urée, ainsi qu'une hyponatrémie et une hyperkaliémie légères. L'hémogramme a montré une discrète anémie microcytaire-hypochrome chronique, déjà connue, avec des séries blanches et des plaquettes sans altérations dignes d'intérêt. L'étude de la coagulation a montré un INR légèrement prolongé mais stable par rapport aux valeurs précédentes.
Une fois dans le service, un bilan sanguin complet avec profils a été demandé, mettant en évidence une légère hypoprotéinémie en biochimie, ainsi que des données de cholestase dissociée déjà connues et une discrète élévation de la protéine C-réactive. Le protéinogramme a révélé une hypoalbuminémie modérée. Le profil lipidique a révélé une hypertriglycéridémie. L'étude de l'anémie était compatible avec une anémie due à des troubles chroniques. Compte tenu de la suspicion clinique d'hypopituitarisme secondaire à une hypophysite auto-immune induite par le pembrolizumab, un profil hormonal/hypophysaire a été demandé, qui a révélé un hypocortisolisme sévère et une hypothyroïdie centrale (tableau 1). Les taux d'adrénocorticotrophine (ACTH) n'ont pu être déterminés dans un premier temps, étant normaux lors d'un second prélèvement sous l'effet d'une corticothérapie. Les taux de gonadotrophine, de testostérone et de prolactine étaient normaux. Un scanner du crâne a exclu la présence de métastases cérébrales, et un scanner du thorax et de l'abdomen a également exclu une progression de la maladie tumorale, les multiples lésions osseuses et les modifications post-chirurgicales résiduelles étant restées stables.

Diagnostic
Hypopituitarisme partiel secondaire à une hypophysite auto-immune induite par le pembrolizumab.

Traitement
Une évaluation conjointe a été demandée au service de nutrition, qui a prescrit une nutrition entérale par sonde nasogastrique pour assurer un apport nutritionnel adéquat, et au service d'endocrinologie, qui a confirmé le diagnostic en instaurant un traitement à base d'hydrocortisone 50 mg toutes les 8 heures et de lévothyroxine 75 mcg toutes les 24 heures par voie intraveineuse (i.v.).

Évolution
Lors de son admission, il a toléré une nutrition entérale avec des suppléments hyperprotéinés, d'abord par sonde nasogastrique puis par voie orale, avec une amélioration notable de l'état nutritionnel. Comme complication, on a constaté une baisse de la phosphorémie dans le contexte d'un possible syndrome de renutrition, on a ajouté au traitement 300 mg iv de thiamine et on a réduit progressivement l'apport nutritionnel.
D'autre part, le traitement hormonal substitutif a été simplifié en traitement oral, initialement avec de l'hydrocortisone 20 mg toutes les 8 heures et de la lévothyroxine 50 mcg, réduisant la dose d'hydrocortisone à 20 mg le matin et 10 mg le soir à la sortie de l'hôpital. Le patient a connu une amélioration progressive des symptômes constitutionnels, avec une diminution de l'asthénie et une mobilisation progressive. Les céphalées initialement signalées se sont également nettement améliorées jusqu'à pratiquement disparaître.
Compte tenu de la toxicité sévère induite par le pembrolizumab, la patiente a quitté l'essai clinique. Une scintigraphie osseuse ultérieure ayant montré une augmentation des lésions métastatiques, un traitement a été prescrit avec de l'acide zolédronique tous les 28 jours adapté à sa fonction rénale et des suppléments quotidiens de vitamine D et de calcium. Six semaines après sa sortie de l'hôpital, le patient a présenté une nouvelle aggravation clinique avec une anorexie sévère, des douleurs osseuses incontrôlées et une impuissance fonctionnelle. Il a été adressé à l'unité d'hospitalisation à domicile pour un suivi et un traitement, et a finalement été autorisé à quitter l'hôpital.