Anamnèse
Patiente de 69 ans, sans réaction allergique aux médicaments, sans habitudes toxiques et sans antécédents familiaux de cancer. Antécédents personnels d'hypertension et de dyslipidémie sous traitement par énalapril 10 mg/jour et simvastatine 10 mg/jour. Un carcinome basocellulaire superficiel a été diagnostiqué dans la région malaire droite en novembre 2009 et traité avec de l'imiquimod en crème à 5 %. Ses antécédents gynécologiques ne font état d'aucune grossesse, avec une date de ménarche enregistrée à l'âge de 12 ans et une ménopause à l'âge de 45 ans.

En juillet 2011, elle a commencé une étude à l'unité du sein de notre centre en raison d'une tumeur dans le quadrant super-externe du sein droit lors de l'examen des seins.

Examen physique
Bon état général, état de performance 0. Conscient, orienté, coopératif. Bon niveau cognitif.
Auscultation cardio-pulmonaire : Rythme cardiaque à bonne fréquence, bon murmure vésiculaire sans bruits pathologiques. Abdomen souple, pas de mégalithes ou de masses palpables. Membres inférieurs sans signes de thrombose ou d'œdème. L'examen des seins a révélé un nodule adhérent et non douloureux d'environ 4 cm de diamètre dans le quadrant supérieur externe (QSE) du sein droit, sans lymphadénopathie axillaire, supra- ou infraclaviculaire palpable ni autre tumeur dans le sein controlatéral. Il n'y avait pas d'œdème sous-cutané, ni d'altération de la forme ou de l'architecture du mamelon ou de l'aréole.

Examens complémentaires
"Au vu des résultats de l'examen, une mammographie bilatérale a été réalisée (02/08/2011) qui a décrit une image nodulaire de 5 cm dans le QSE sein droit hautement suspect de malignité (BIRADS 5) et une autre image nodulaire de 17 mm dans le QSE sein gauche modérément suspect de malignité (BIRADS 4 C).
"Le résultat de la biopsie à l'aiguille (05/09/2011) effectuée sur les deux seins était un carcinome canalaire infiltrant, luminal A avec le résultat immunohistochimique suivant : ER 100%, RP 100%, Ki67 10%, Cerb-B2 :(1+) négatif.
"Analyse (01/09/2011) avec hémogramme et biochimie normaux, y compris LDH. Marqueurs tumoraux normaux : CEA 2,8 ng/ml (valeurs normales 01 -5) et CA 15.3 10 U/ml (valeurs normales 2-37).

Diagnostic
Après que le cas de cette patiente atteinte d'un carcinome mammaire bilatéral a été discuté au sein du Comité du sein, la patiente a subi le 27/09/11 une tumorectomie et une BSGC (biopsie sélective du ganglion sentinelle) SNOLL (localisation du ganglion sentinelle et de la lésion occulte) dans le sein gauche et une BSGC pré-néoadjuvante dans la région axillaire du sein droit en vue d'un traitement par chimiothérapie néoadjuvante visant à réduire la taille de la tumeur dans le sein droit.
Le résultat de l'anatomie pathologique décrit, dans le sein gauche, un carcinome canalaire in situ (CCIS) de 1,2 cm, de grade non élevé, avec trois ganglions sentinelles négatifs pour les métastases ; de même, le ganglion sentinelle prélevé dans le sein droit était également négatif.
Au vu des examens et procédures complémentaires réalisés sur la base des résultats de l'examen physique initial, nous avons trouvé une patiente ménopausée avec un bon état de performance avec un diagnostic de carcinome mammaire bilatéral d'immunophénotype luminal A : carcinome canalaire in situ (CCIS) gauche et carcinome canalaire infiltrant du sein droit cT2pN0(sn)cM0, stade IIA.

Traitement
D'octobre 2011 à janvier 2012, elle a reçu une chimiothérapie néoadjuvante avec 8 cycles de taxol hebdomadaire (100 mg/m2) pour réduire la taille de la tumeur dans le sein droit. Lors de la mammographie de contrôle réalisée après le traitement néoadjuvant, aucun changement significatif n'a été observé au niveau de l'aspect morphologique ou du volume de la tumeur dans le QSE du sein droit, mais l'examen physique a montré une diminution de la taille de la tumeur à 3 cm. En janvier 2012, elle a subi une tumorectomie du nodule du sein droit pour tenter une chirurgie conservatrice, en avertissant la patiente de la possibilité que les marges soient affectées et de la nécessité, dans ce cas, de procéder à une mastectomie. Le résultat pathologique était un carcinome canalaire infiltrant de grade I, d'une taille de 3 cm avec des marges de résection libres (ypT2pN0(sn)cM0, stade IIA). Après avoir évalué avec la patiente la possibilité d'un traitement adjuvant avec un schéma contenant des anthracyclines en adjuvant, il a finalement été décidé de commencer une hormonothérapie en février 2012 avec du létrozole 2,5 mg / jour et a reçu du 22/3/12 au 9/5/12 une radiothérapie 3D conformationnelle et segmentée avec des photons de haute énergie (6 et 15 MV), avec des doses aux volumes mammaires de 50 Gy et aux lits tumoraux de 60 Gy, soit un total de 30 fractions de 2 Gy.
En mars 2013, elle a commencé à ressentir des douleurs osseuses généralisées, plus concentrées dans la région lombaire, nécessitant l'utilisation d'analgésiques réguliers tels que les AINS, sans parvenir à un contrôle complet de la douleur. La scintigraphie osseuse réalisée en mai 2013 a montré une progression de la maladie avec une atteinte osseuse métastatique des corps vertébraux ainsi qu'une fracture au niveau du corps de L1 sans signe de compression de la moelle épinière et sans maladie métastatique extra-osseuse dans la tomodensitométrie du thorax et de l'abdomen qui a été demandée à la suite de ces résultats. Une biopsie osseuse a été réalisée en juin 2013 et a révélé la présence de métastases d'un carcinome mammaire.
Au vu de ces résultats, un traitement par fulvestrant 500 mg les jours 1, 14 et 28, puis tous les 28 jours, et par acide zolédronique intraveineux mensuel à 4 mg a été instauré, avec une grande amélioration clinique, la douleur lombaire disparaissant et les lésions osseuses répondant, une seule lésion subsistant au niveau L1 lors de la réévaluation de la maladie effectuée 6 mois après le traitement (décembre 2013). Il a alors été décidé de réaliser un cimentage de L1.

Évolution
Le suivi ultérieur n'a révélé aucun signe de progression de la maladie, mais en raison d'un épisode d'ostonécrose mandibulaire supérieure (ONJ) en février 2015, il a été décidé d'arrêter l'acide zolédronique.
En avril 2015, une tumeur est apparue dans la muqueuse jugale droite et une FNA (ponction aspiration à l'aiguille fine) a été réalisée pour déterminer l'étiologie avec le résultat d'une prolifération lymphoïde suspecte de lymphome non hodgkinien de haut grade, et une étude histologique a été recommandée et une biopsie de la lésion muqueuse a été réalisée avec le résultat d'une infiltration par un processus lymphoprolifératif à grandes cellules B CD20+.
Au vu de ces résultats, des examens de laboratoire, une sérologie du virus hépatotrope et du VIH, une ventriculographie isotopique pour évaluer la fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG) et une TEP-TDM ont été demandés. Les examens de laboratoire ont révélé une microglobuline B2 de 4,8 mg/l (valeurs normales de 0,10-3), une LDH, d'autres résultats biochimiques et un hémogramme normal. La sérologie pour les virus, y compris le VIH, est négative. Le PET-CT scan montre une atteinte lymphatique supra et infradiaphragmatique, une atteinte splénique et de nombreuses lésions hypermétaboliques au niveau osseux. La ventriculographie montre une fraction d'éjection globale légèrement diminuée (51%, valeurs normales 55-72%) mais étant donné qu'il s'agit d'un lymphome diffus à grandes cellules B de stade IV avec un IPI (indice pronostique international) de 3 (risque intermédiaire) : âge supérieur à 60 ans, atteinte extranodale et stade IV), il a été jugé approprié de commencer une chimiothérapie d'induction avec 6 cycles tous les 21 jours selon le schéma R-CHOP (Rituximab 300 mg/m2, Cyclophosphamide 750 mg/m2, Doxorubicine 50 mg/m2, Vincristine 1.4 mg/m2) ainsi qu'un facteur stimulant les colonies de granulocytes (GCSF) 30 MU sc pendant 5 jours à chaque cycle en prophylaxie primaire en raison de l'âge de la patiente. Du 20 mai 2015 au 09/09/2015, elle a reçu 6 cycles de traitement, avec une bonne tolérance, à l'exception d'une asthénie de grade I et d'un épisode de neutropénie afébrile (1000 neutrophiles absolus) après le 5e cycle qui a nécessité un report d'une semaine pour le 6e cycle.
La lésion de la muqueuse jugale droite a complètement disparu après le premier cycle de chimiothérapie. Lors du PET-CT scan de réévaluation du thorax et de l'abdomen réalisé le 20/08/15, une excellente réponse métabolique a été observée, avec la disparition de pratiquement tous les dépôts pathologiques dans les régions lymphatiques supra- et infradiaphragmatiques, spléniques et osseuses.
En octobre 2015, après avoir terminé la chimiothérapie pour la maladie proliférative, le fulvestrant a été repris pour le maintien du carcinome mammaire.
Actuellement, la patiente poursuit le fulvestrant avec une bonne tolérance, sans douleur osseuse, menant une vie normale pour son âge, avec les derniers contrôles analytiques avec hémogramme et biochimie normaux, B2 microglobuline 3,75 mg/L (normale 0,10 - 3), LDH normale, CEA 2,5 ng/ml (normale 0,1 - 5), Ca 15,3 14 U/ml (normale 2 - 37) et dernière tomodensitométrie du thorax/abdomen avec contraste réalisée en mars 2016, qui rapporte une stabilité des radiations radiologiques de la patiente.
Le dernier scanner thoracique/abdominal avec contraste a été réalisé en mars 2016 et rapporte une stabilité radiologique (pas d'adénopathies axillaires ou médiastinales, pas de lésions hépatospléniques focales ou d'adénopathies abdominales, avec un écrasement et une sclérose connus du corps vertébral de L1).