Anamnèse

INFORMATIONS GÉNÉRALES

Patient de 52 ans sans allergie médicamenteuse connue.
Ex-fumeur depuis plus de 25 ans.
Hypertension artérielle, diabète sucré depuis mai 2015. Aucun autre antécédent intéressant.

ANTÉCÉDENTS ONCOLOGIQUES
La patiente s'est présentée aux urgences en mai 2015 pour un ictère. Les antécédents médicaux comprenaient une cholurie et une acholie avec une perte de poids de 7kg d'un mois d'évolution.
Le scanner de l'abdomen montrait une vésicule biliaire distendue avec de la boue biliaire/microlithiase et une dilatation des voies biliaires intra et surtout extrahépatiques avec une voie biliaire commune de 15mm jusqu'à sa partie distale, avec une tête pancréatique élargie/uncinate process avec quelques lymphadénopathies péripancréatiques adjacentes/hilum hépatique.
Une prothèse en plastique a été placée au niveau de la partie distale de la voie biliaire commune par CPRE en raison d'une sténose causée par des tumeurs à ce niveau.
Une écho-endoscopie a été réalisée et le canal pancréatique a été vu légèrement dilaté, identifiant une lésion hypoéchogène avec des bords irréguliers mais bien définis, mesurant 35x22mm dans la tête du pancréas. Une ponction à l'aiguille 25G (FNA) a été réalisée et l'anatomie pathologique (AP) a été rapportée comme suit : altérations cellulaires typiques d'un adénocarcinome mucosécrétoire, avec des signes de nécrose.
Après la mise en place d'une nouvelle prothèse biliaire en raison de l'obstruction de la précédente, il a subi une opération de routine en juin 2015 par duodénopancréatectomie totale et splénectomie avec reconstruction Roux-en-Y, avec le résultat définitif de l'AP d'un adénocarcinome pancréatique de bas grade, pT2pN1M0.
Le patient a participé à une consultation d'oncologie en août 2015, au cours de laquelle le début du traitement par chimiothérapie adjuvante a été proposé dans le cadre de l'essai clinique selon le schéma Gemcitabine vs Gemcitabine + Nab-paclitaxel, et a finalement été randomisé dans le bras Gemcitabine + Nab-paclitaxel, dont il a bénéficié de 6 cycles hebdomadaires, qui se sont terminés le 12/1/16.
Dernier examen en consultation d'oncologie en février 2016 avec tomodensitométrie sans signe de récidive ou de métastase à distance.

MALADIE ACTUELLE
Le patient s'est présenté aux urgences en février 2016, adressé par son médecin traitant (PCP) en raison d'une augmentation continue de sa pression artérielle à domicile (> 180/110 mmHg) depuis une semaine malgré l'adaptation du traitement antihypertenseur (IEC + Manidipine, doxazosine et méthyldopa ont été ajoutés à son traitement à domicile, qu'il alterne).
Le suivi en consultation d'oncologie décrit également une augmentation des œdèmes des membres inférieurs depuis novembre 2015, contrôlés par du Furosémide, nécessitant une augmentation de la dose à 3 comprimés/jour depuis un mois avant l'admission.
À l'arrivée aux urgences, une hypertension artérielle (HTA) mal contrôlée a été observée, nécessitant des bolus d'Urapidil par voie intraveineuse. Les examens de laboratoire ont montré une détérioration de la fonction rénale avec une créatinine (Cr) de 2,2 mg/dl (niveau de base dans la fourchette) avec une échographie rénale normale et des urines élémentaires avec une protéinurie de 200. L'analyse a également montré une anémie avec une hémoglobine (Hb) de 9,5 mg/dl (10,5 mg/dl précédemment), une éosinophilie et des plaquettes dans la fourchette (précédemment après une splénectomie avec des données de thrombocytose (5/1, 819.000)).
Ces données analytiques ont d'abord suggéré une anémie hémolytique microangiopathique et, bien qu'il n'y ait pas de thrombocytopénie, il y a eu une diminution marquée des plaquettes, de sorte que le patient a été admis dans le service de néphrologie pour un examen plus approfondi.

Examen physique
Bon état général, hémodynamiquement stable avec TAS 160-100mmHg, légère pâleur de la peau et des muqueuses. Eupnéique au repos sans signe de travail respiratoire avec une bonne oxygénation périphérique.
- Auscultation cardiorespiratoire : bon murmure vésiculaire avec quelques rhonchi épars. Tonalités rythmiques à une bonne fréquence.
- Abdomen souple et dépressible, non douloureux à la palpation. Présence de bruits hydro-aériens. Aucun signe d'irritation péritonéale.
- Œdème induré avec piqûres aux membres inférieurs et œdème minime aux membres supérieurs.

Tests complémentaires
* Urgent analytique 23/02/2016 :
Biochimie (BQ) : Glucose 118, urée 72, Cr 2,2, Ca 8,3, Na 138, K 4,9, protéines totales 5,9, phosphore 5,42, CPK 82, LDH 665.
Hémogramme (HG) : Hb 9,5, plaquettes 285 000, leucocytes 11 000, 34% de neutrophiles.
Frottis sanguin périphérique : 1,5% de schistocytes.
Urine élémentaire : 200 protéines, EFUrée 29%, EFNa > 1%.
* NFS urgente 02/03/2016 :
BQ : Cr 3.77, K 5.7, Ca 8.2, P 5.88, LDH 343.
HG : 6970 leucocytes, Hb 9 g/l, 548000 plaquettes, INR 1,31, Fibrinogène 1,2.
* NFS urgente 09/03/2016 :
BQ : Urée 171, Cr 2.94, Na 128, K6.5 (gaz du sang veineux Na 131, K 5.6).
HG : Hb 10,1, 604000 plaquettes, INR 1,3, Fibrinogène 1,4.
* NFS urgente à la sortie le 14/03/2016 : Urée 268, Cr 4,66, LDH 307, Hb 10, 346000 plaquettes.
* NFS le 24/02/2016 :
Profil de base et rénal : Glucose 209 mg/dl, Urée 75 mg/dl, Na 135, K 6.2, Acide urique 9 mg/dl, Cr 2.39 mg/dl, PT 6 g/dl, Ca 8.4 mg/dl, P 5.8 mg/dl.
Profil hépatique : GOT 18, GPT 4, GGT 27, BT 0,93, CPK 92, LDH 594.
Protéinogramme : IgG 1625, Ig A 435, Ig M 98,4, C3 142,3, C4 24,1, C1q 22, C5 27.
Hémogramme : 10160 leucocytes, 5750 PMN, Eosinophiles 590, Hb 9.3 g/l, 251000 plaquettes, Réticulocytes 4.7%.
Métabolisme du fer : Ferritine 90, IST 20%. Homocystéine 39,7. Haptoglobine 0. Vit B12 417, acide folique 13,8.
* Sédiment urinaire : protéines 70, hématies 56, leucocytes 5, protéinurie 990 mg/24 heures.
* ANCA négatif, AntiMBT négatif, AntiMBG négatif, CH50 119.7.
* Sérologie virale 25/02/2016 : VHC négatif, VHB négatif, VIH négatif, PCR VHC négative.
* Test de Coombs direct : négatif.
* Activité ADAMTS13 : NORMALE 122%.
* Rapport de biopsie rénale : Glomérules : 21 glomérules au total, 1 non sclérosé globalement (4,76%). Sur les 12 glomérules que nous pouvons évaluer en paraffine, 3 présentent des thrombus actifs intracapillaires (25%) et le reste (9) présente des lésions chroniques avec un épaississement capillaire et des figures de rails de train. Aucune prolifération intra ou extracapillaire n'est observée.
Tubules/interstitium : Atrophie tubulaire et fibrose interstitielle de 25-30%. Léger infiltrat inflammatoire lymphocytaire. Présence de sang digéré dans les lumières tubulaires. Nécrose tubulaire focale et microcalcifications.
Vaisseaux : Peu représentés.
* Etude d'immunofluorescence directe rénale (16IF69) : 9 glomérules déjà comptés.
Dépôt focal d'IgM. Autres antisérums étudiés (IgA, IgG, C3, C1q, Fibrinogène, Kappa et Lambda) négatifs.21 G données TMA actives dans 3 des 21 G, 17 avec des lésions chroniques, 1 seul G sclérosé.
IF négatif.
* Échographie rénale, bilatérale (23/02/2016) : Reins de morphologie, taille, épaisseur corticale et échogénicité normales, sans dilatation des voies excrétrices ni images évocatrices de lithiase. Vessie peu remplie sans altération macroscopique.
* Examen du fond d'œil le 23/02/2016 :
Œil droit : Rétine appliquée, multiples petites hémorragies arrondies au pôle postérieur, en arcade supérieure et inférieure, papille normocolorée à bords bien délimités, sans exsudats, vaisseaux filiformes. Macula normale.
Oeil gauche : Rétine appliquée, multiples petites hémorragies arrondies dans les deux arcades, quelques hémorragies dans la flamme, pas d'exsudats, signe de croisement inférieur à la papille, papille normocolorée et bien délimitée, vaisseaux filiformes. Macula normale.
* Échographie Doppler rénale 08/03/2016 : Les deux reins sont de taille normale, montrant une échogénicité accrue de la corticale, avec une hypoéchogénicité relative des pyramides, sans signe de dilatation du système excréteur ou d'autres altérations. L'examen Doppler a montré une perméabilité adéquate des vaisseaux des deux reins, les courbes de débit artériel au niveau intrarénal et dans les artères rénales elles-mêmes ne montrant aucun signe direct ou indirect de sténose.
* Echographie avec enhancer 10/03/2016 : Les deux reins sont visualisés dans leur position anatomique habituelle, de taille et de forme normales, sans dilatation des voies excrétrices ni masses pathologiques. L'examen Doppler couleur a montré des courbes de flux normales. L'examen a été réalisé après l'administration d'un produit de contraste intraveineux, montrant une perfusion adéquate dans les deux parenchymes rénaux, jusqu'aux parties les plus périphériques du cortex, sans signe d'ischémie ou d'autres manifestations pathologiques.

Diagnostic
* Insuffisance rénale aiguë à diurèse préservée avec données d'anémie hémolytique microangiopathique secondaire à une microangiopathie thrombotique associée à la Gemcitabine.
* Adénocarcinome pancréatique de bas grade pT2pN1M0 opéré par duodénopancréatectomie totale et splénectomie avec reconstruction Roux-en-Y. Reçoit un traitement adjuvant QT avec gemcitabine + Nab-paclitaxel pendant six cycles hebdomadaires, terminé le 12/1/16.

Traitement
Devant les premières données analytiques d'une anémie hémolytique microangiopathique et d'une diminution des plaquettes, probablement secondaires à la toxicité de la Gemcitabine, un traitement a été débuté par Prednisone 60 mg à partir du 25/02/2016 et une prophylaxie par Trimetropin-Sulfamethoxazole.
Après confirmation analytique de l'anémie hémolytique microangiopathique avec un test de Coombs négatif, une activité ADAMTS normale et une étude de la coagulation normale, une biopsie rénale a été réalisée qui a confirmé une microangiopathie thrombotique (MAT) avec une immunofluorescence négative, des corticoïdes ont été débutés à raison de 10 mg tous les 3 jours jusqu'à l'arrêt du traitement et un traitement spécifique a été débuté par Eculizumab 900 mg par semaine jusqu'à l'obtention de quatre doses.
Avant de commencer le traitement par Eculizumab et en tenant compte de ses antécédents personnels (maladie oncologique, splénectomie), le patient a été vacciné avec : vaccin conjugué contre le méningocoque B, vaccin contre le méningocoque C, vaccin contre le pneumocoque et vaccin conjugué contre l'haemophilus B.

Évolution
L'étude de la coagulation était normale à l'admission, mais le 02/03/2016 il a commencé à présenter des troubles de la coagulation avec une chute du fibrinogène et a été évalué par l'hématologie, qui a confirmé la présence d'une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) et d'une anémie hémolytique secondaire à une microangiopathie thrombotique. Etant donné que la patiente ne présentait pas de phénomènes hémorragiques dus à la CIVD, aucun traitement spécifique n'a été mis en place, à l'exception d'une surveillance étroite de la coagulation et du traitement du facteur déclenchant, en maintenant le traitement par Eculizumab.
Après le début du traitement par Eculizumab, le patient a présenté un contrôle adéquat de la pression artérielle avec une amélioration des paramètres d'hémolyse et une amélioration de la fonction rénale. Dernier contrôle en mai 2016 de 2,2mg/dl.