Anamnèse
Les inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK) ont constitué une révolution dans le traitement des patients atteints d'un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) avec mutation de l'EGFR. Cependant, leur utilisation n'est pas sans risque, certains d'entre eux mettant en jeu le pronostic vital.
Nous présentons ici le cas d'une femme de 64 ans atteinte d'un syndrome dépressif et traitée par venlafaxine, mirtazapine et diazépam, seuls antécédents personnels dignes d'intérêt. Elle n'a pas d'habitudes toxiques et est indépendante pour les activités de base de la vie quotidienne, vit avec son mari et mène une vie active. Elle n'a pas d'antécédents familiaux.
La patiente a consulté le service de gastro-entérologie en octobre 2007 pour des douleurs épigastriques non spécifiques. Elle nie présenter des symptômes respiratoires, un syndrome constitutionnel ou tout autre symptôme supplémentaire.

Examen physique
L'examen physique n'a révélé qu'une légère douleur à la palpation profonde de l'épigastre, sans autre résultat significatif.

Examens complémentaires
- Analyse sanguine complète et gastroscopie (octobre 2007) : pas d'altération.
- Radiographie pulmonaire (octobre 2007) : nodule pulmonaire solitaire dans le lobe inférieur gauche.
Cette découverte l'a orientée vers la pneumologie, où l'étude a été complétée par un scanner thoraco-abdominal :
- Tomodensitométrie thoraco-abdominale (novembre 2007) : nodule pathologique dans le segment 6 du lobe inférieur gauche, mesurant 2,8 x 3,2 cm, associé à des ganglions lymphatiques hilaires ipsilatéraux, sans autres altérations pertinentes.
- Tests de la fonction respiratoire (novembre 2007) : petit modèle d'obstruction des voies respiratoires.
- Bronchoscopie (janvier 2008) : compression extrinsèque dans le segment 6 gauche.
- Cytologie et biopsie transbronchique (janvier 2008) : aucun signe d'infiltration tumorale.
- Culture mycobactérienne (janvier 2008) : négative.
Un suivi rapproché a été décidé et un nouveau scanner thoracique a été réalisé début avril 2008, où le nodule du lobe inférieur gauche est resté stable, mais une légère progression des adénopathies hilaires gauches a été observée, ainsi que l'apparition d'une adénopathie para-œsophagienne gauche. Le 18 avril 2008, une lobectomie inférieure gauche et une lymphadénectomie ont été réalisées par vidéothoracoscopie, sans complications postopératoires.
L'anatomie pathologique a été rapportée comme un adénocarcinome peu différencié d'origine pulmonaire mesurant 1,6 cm, avec une infiltration de la plèvre viscérale et une invasion vasculaire comme facteurs de mauvais pronostic.

Diagnostic
Adénocarcinome d'origine pulmonaire dans le lobe inférieur gauche, stade UICC pT2aN0M0 (IB).

Traitement
Après l'opération, la patiente a été orientée vers le service d'oncologie médicale. Comme il s'agissait d'un stade localisé, le traitement adjuvant a été rejeté car il ne présentait aucun avantage pour la patiente.

Évolution
Lors du premier scanner thoraco-abdominal de réévaluation (septembre 2008), une atteinte ganglionnaire médiastinale et pleurale a été observée (implants pleuraux gauches et épanchement pleural). La rechute a été confirmée par la cytologie du liquide pleural, qui s'est révélée positive pour un adénocarcinome d'origine pulmonaire, et nous sommes actuellement au stade UICC cTxcN2pM1 (stade IV). Une pleurodèse a été réalisée et un traitement systémique a été mis en place avec du cisplatine intraveineux 75 mg/m2 le jour 1 et de la gemcitabine intraveineuse 1250 mg/m2 les jours 1 et 8 tous les 21 jours, en recevant 6 cycles entre septembre 2008 et janvier 2009. Les effets indésirables comprenaient des nausées et vomissements de grade 3, des diarrhées de grade 2 et une asthénie de grade 1 (pour laquelle la dose a été réduite à 80% à partir du 2ème cycle) et une neutropénie fébrile de grade 2 (obligeant à retarder d'une semaine l'administration du 6ème cycle). Une réponse presque complète a été obtenue, à l'exception d'implants pleuraux résiduels, de sorte qu'il a commencé un suivi avec des examens de contrôle. Un scanner thoraco-abdominal réalisé en juin 2009 a montré une progression de la tumeur dans le médiastin, les chaînes ganglionnaires pleurales et infradiaphragmatiques dans la partie supérieure de l'abdomen (rétrocrural et ligament gastro-hépatique). Il a été décidé de commencer le traitement dans le cadre de l'essai clinique SCAT, en recevant 3 cycles de trabectédine 1,5 mg/m2 jour 1 tous les 21 jours entre juillet 2009 et août 2009. Le seul effet indésirable a été une asthénie de grade 1. Il a quitté l'essai en raison de la progression des adénopathies au niveau médiastinal, axillaire et rétropéritonéal supérieur, ainsi que des implants dans le pectoral gauche, la plèvre, la surrénale gauche, la musculature paravertébrale gauche et l'os iliaque droit.
Une étude de l'EGFR a été demandée, avec le résultat d'une mutation de l'EGFR. En septembre 2009, elle a donc commencé un traitement à l'erlotinib, à raison de 150 mg par jour. La toxicité s'est traduite par des diarrhées, une éruption cutanée de grade 2, une mucosite nasale et de légères altérations des ongles. Lors de la première réévaluation par tomodensitométrie après 3 mois, une réponse radiologique complète a été observée, qui s'est maintenue lors des contrôles ultérieurs.
Le 14 avril 2012, le patient s'est rendu aux urgences pour une dyspnée, une douleur pleurétique dans l'hémithorax gauche, une toux sèche et une fièvre allant jusqu'à 38 °C depuis une semaine. L'angiographie a exclu une thromboembolie pulmonaire aiguë. Les examens d'imagerie ont montré des zones étendues de verre dépoli avec des zones de fibrose principalement dans les lobes inférieurs, qui n'étaient pas visibles sur les tomodensitogrammes précédents. Malgré des nébulisations de bromure d'ipratropium et de salbutamol, une oxygénothérapie et une corticothérapie à forte dose (les symptômes étant suspectés d'être un effet secondaire du traitement), de la pipéracilline-tazobactam et du voriconazole (les infiltrats pouvant être d'origine fongique), la patiente a évolué défavorablement, avec une augmentation progressive des troubles respiratoires, jusqu'à son décès le 28 avril 2012.
L'examen post-mortem a révélé des changements morphologiques sévères dans les poumons, compatibles avec une atteinte alvéolaire diffuse évoluée, ainsi que des foyers présentant un schéma de bronchiolite oblitérante/pneumonie organisée, en l'absence de signes spécifiques d'infection, de lymphangite carcinomateuse ou d'œdème pulmonaire cardiogénique. Les altérations pulmonaires mentionnées ont été décrites dans la littérature en association avec le traitement à l'erlotinib et sont considérées, dans ce cas, comme la cause fondamentale du décès.
