Anamnèse
Femme de 45 ans ayant bénéficié d'une mammoplastie bilatérale en 2012, sans autre antécédent intéressant et sans contrôle gynécologique antérieur. Elle a consulté dans le service de gynécologie en mars 2016 pour un ulcère cutané du sein gauche évoluant depuis un an. Elle rapportait également des mastalgies bilatérales, des douleurs abdominales, des dorsalgies, une oligurie et une perte de poids de 10 kg en 1 mois.

Examen physique
Lésion pierreuse ulcérée sur l'aréole du sein gauche mesurant 2 cm, avec rétraction cutanée. Adénopathie axillaire gauche palpable et indolore de 0,5 cm et 2 nodules roulants de 1 et 1,5 cm dans le quadrant supéro-externe du sein droit (CSE).

Examens complémentaires
Les premiers examens sanguins montrent un taux de calcium corrigé de 13,9 mg/dl, une créatinine de 1,85, une hémoglobine de 10 g/dl, une hémoglobine de 10 g/dl et 40 000 plaquettes. Le frottis sanguin montre une image leuco-érythroblastique.

Diagnostic
Admis en oncologie médicale pour une hypercalcémie sévère et une insuffisance rénale aiguë d'origine tumorale probable. Forte suspicion de cancer du sein métastatique en attendant la fin de l'étude. Pancytopénie dans le contexte probable d'une infiltration de la moelle osseuse.
Prise en charge urgente de l'hypercalcémie, stabilisation hémodynamique et analgésie. L'anticoagulation prophylactique n'a pas été mise en place en raison de la thrombopénie. Risque intermédiaire sur l'échelle de Khonana (score 1).
L'étude a été complétée par une mammographie haute résolution droite (pas gauche en raison d'une ulcération) et une échographie mammaire et axillaire bilatérale, qui a révélé une masse rétroaréolaire gauche spiculée de 38x19 mm avec des microcalcifications, une lymphadénopathie axillaire gauche pathologique et une zone glandulaire suspecte dans le QSE du sein droit, également avec des microcalcifications (BIRADS 5).
La FNA bilatérale et la biopsie de la masse ont permis de diagnostiquer un carcinome infiltrant de grade II de Nottingham du sein gauche, avec des récepteurs d'œstrogènes et de progestérone positifs à 90 % et 20 % respectivement. Il n'y avait pas de surexpression de p53. Le taux de Ki-67 était de 20 %. Le résultat de l'immunohistochimie (herceptest) pour HER2 était en attente.
Une biopsie de la moelle osseuse n'a pas été réalisée en raison d'une forte suspicion d'infiltration de la moelle osseuse, sans conditionner l'approche à suivre par la suite. Pour l'étude d'extension, une TEP-TDM au FDG a été réalisée le quatrième jour de l'admission : elle a révélé une lymphangite pulmonaire carcinomateuse et des métastases osseuses d'un carcinome du sein gauche en tant que tumeur primaire, avec une atteinte axillaire bilatérale. Des défauts de réplétion compatibles avec une thromboembolie pulmonaire aiguë ont été observés dans les artères segmentaires du lobe inférieur gauche. La patiente avait été évaluée la troisième nuit de son admission pour une douleur thoracique qui semblait être pleuro-mécanique, avec un électrocardiogramme normal et qui s'estompait avec l'analgésie, sans autres signes ou symptômes qui auraient pu faire suspecter une TEP.

Traitement
Le cinquième jour d'admission, la patiente présentait un taux d'hémoglobine de 9g/dL et une thrombopénie de 35 000/mm3. Des globules rouges ont donc été transfusés et, en l'absence d'autres risques hémorragiques aigus, une anticoagulation a été mise en place avec une HBPM à dose thérapeutique après la transfusion de plaquettes (atteignant un taux de 45 000/mm3). Dans le même temps, un QT précoce a été mis en place avec un taxol hebdomadaire à dose réduite (60mg/m2). Le traitement de soutien a été maintenu avec une oxygénothérapie et une antibiothérapie pendant 10 jours en raison d'une possible surinfection pulmonaire, et un bon contrôle analgésique a été obtenu avec de la morphine orale.

Évolution
Au cours de la troisième semaine d'admission, les résultats de l'immunohistochimie ont été obtenus avec HER2 POSITIF (+3). Après confirmation d'une FEVG de 68 % et de 99 000 plaquettes, le troisième cycle de taxol hebdomadaire a été administré avec la même réduction de dose, en ajoutant le premier cycle de pertuzumab-trastuzumab trimestriel. Après avoir obtenu une amélioration clinique et maintenu la stabilité des analyses de contrôle, la patiente a été autorisée à quitter l'hôpital le jour même, avec l'idée de terminer les cycles suivants en ambulatoire et en attendant une réévaluation radiologique.