Anamnèse :
Homme de 33 ans, fumeur d'un paquet de cigarettes par jour et ancien cocaïnomane depuis 5 ans, sans allergie médicamenteuse connue ni antécédents médico-chirurgicaux intéressants. Il est marié, bénéficie d'un bon soutien familial et d'un statut socio-économique moyen. Dans sa famille, une tante paternelle est décédée d'une leucémie non spécifiée.
En juin 2011, il s'est présenté aux urgences pour une asthénie marquée et un syndrome constitutionnel d'un mois d'évolution. Un bilan sanguin réalisé aux urgences ayant révélé une anémie microcytaire et une augmentation des phosphatases alcalines, une échographie abdominale a été réalisée en urgence, qui a mis en évidence de multiples lésions occupant l'espace (SLO) dans le parenchyme hépatique. Compte tenu de ces résultats, il a été admis dans le service de médecine interne pour terminer l'étude.

Exploration physique
Conscient et orienté dans les trois sphères. Bien hydraté. Pâleur cutanéo-muqueuse. Eupnéique au repos. Abdomen : mou et dépressible, douloureux à la palpation dans l'hypochondre droit. Hépatomégalie douloureuse à 2 centimètres sous le rebord costal. Pas de splénomégalie. Le reste de l'examen physique n'a rien révélé d'autre.

Tests complémentaires
Lors de l'admission dans le service, les examens diagnostiques suivants ont été réalisés :
-Tomodensitométrie thoraco-abdominale : de multiples lésions hypodenses d'occupation de l'espace hépatique (LOE) ont été observées, réparties dans les deux lobes, d'une taille allant de quelques millimètres à 4 cm, compatibles avec des métastases. Un conglomérat adénopathique rétropéritonéal adjacent au tronc cœliaque avec des zones nécrotiques à l'intérieur a également été visualisé. Il n'y avait pas de lésions pancréatiques focales claires, bien que l'impression produite par les adénopathies dans le corps du pancréas ait rendu leur évaluation difficile. Des lésions scléreuses compatibles avec des métastases osseuses ont été identifiées dans toute la colonne vertébrale ainsi que dans la ceinture pelvienne. Enfin, un discret épaississement des parois du côlon ascendant et de l'angle hépatique a été observé, de sorte que le patient a subi une coloscopie, comme indiqué ci-dessous.
-Octréoscan : aucune zone pathologique d'hypercaptation n'a pu être évaluée.
- Hémogramme et coagulation : Hémoglobine (Hb) 10,1 g/dl ; Ht 30,9% ; MCV 76,2. Leucocytes et plaquettes normaux. Activité prothrombique 52,4 %, INR 1,46. Fibrinogène > 500.
- Biochimie : Glucose 152, phosphatase alcaline 134 (reste du profil hépatique normal), CRP 102,3.
Insuline sans altération.
- Marqueurs tumoraux : CEA, AFP et Ca 19.9 normaux. Chromogranine A (CgA) et acide 5 hydroxyindolacétique, énolase normaux.
-Coloscopie : aucune altération n'a été visualisée.

Diagnostic
Suite aux résultats des examens analytiques et d'imagerie, il a été décidé de faire une biopsie de l'un des lésion du lobe hépatique droit (LHD). La pathologie a montré un parenchyme hépatique infiltré par un néoplasme épithélial malin à différenciation neuroendocrine, exprimant une positivité pour les cytokératines à large spectre (AE1/AE3), le CD 56 et la synaptophysine, avec un indice de prolifération tumorale, mesuré par la positivité nucléaire pour le Ki-67 de 50 %, bien que le degré de différenciation ait été rapporté comme étant de grade 1 (G1). Le patient a été diagnostiqué comme un carcinome neuroendocrine d'origine pancréatique probable avec des métastases hépatiques et osseuses, G1, avec un indice de prolifération cellulaire élevé (ki 67 de 50 %).

Traitement
Après avoir discuté le cas dans la session clinique du service, et étant donné que le patient présentait un syndrome constitutionnel marqué, une détérioration de l'état général et un indice prolifératif tumoral élevé, il a été décidé de commencer le traitement par chimiothérapie en utilisant le schéma Cisplatine 75 mg/m2 et Etoposide 100 mg/m2 jours 1, 2 et 3 tous les 21 jours, qui a commencé en août 2011, en recevant 6 cycles, le dernier le 16/12/2011.

Évolution
Lors du scanner de réévaluation de janvier 2012, après la fin du traitement, une stabilisation des métastases hépatiques a été détectée, ainsi que des adénopathies abdominales et des calcifications macroscopiques dans le pancréas qui sont interprétées comme le néoplasme primaire, mais avec une augmentation du nombre et de la taille des lésions osseuses dans le squelette axial par rapport au premier scanner réalisé.
Après avoir discuté du cas au sein d'un comité conjoint entre les départements d'oncologie médicale et d'endocrinologie, une scintigraphie osseuse, un nouvel octréoscan, une scintigraphie à la MIBG et un nouveau dosage de la chromogranine (CgA) et de l'énolase ont été demandés. Les tests effectués n'ont montré aucune absorption pathologique, les valeurs analytiques de l'Enolase étaient normales et la CgA était légèrement élevée (9 nmol/l, valeur de référence de 0-6).
Il a été décidé d'entamer un traitement de deuxième ligne avec Sunitinib 37,5mg, Octeotride Lar 20mg im mensuel et Zometa tous les 28 jours, qui a commencé le 13/2/2012. Le patient a continué à subir des examens de contrôle avec une stabilisation des lésions dans les tests d'imagerie jusqu'en août 2014, lorsque de nouvelles petites lésions hépatiques sont apparues et que certaines des lésions préexistantes se sont agrandies dans le scanner de réévaluation.
Considérant donc qu'il avait progressé sous Sunitinib, l'octréotide-Lar a été maintenu à 20 mg tous les 28 jours ainsi que le même schéma d'acide zolédronique, et il a commencé un traitement par Everolimus 10 mg toutes les 24 heures.
Comme effet indésirable du traitement, le patient a développé un diabète sucré secondaire, pour lequel il a commencé un traitement avec des antidiabétiques oraux, et l'insuline sous-cutanée a été ajoutée par la suite en raison d'un mauvais contrôle de la glycémie.
En octobre 2015, en cours de traitement, il a commencé à présenter des douleurs dorsolombaires à caractéristiques mécaniques, sans déficit neurologique, qui ont nécessité un traitement par opioïdes majeurs. Compte tenu du tableau clinique douloureux, une IRM du rachis dorso-lombaire a été réalisée en novembre 2015, montrant des métastases osseuses en C7 et dans pratiquement tous les corps vertébraux dorsaux et lombaires plus larges en D7, D8, D9, D11, L4 et S1, sans atteinte de la moelle épinière ni masse des tissus mous.
Des métastases osseuses étaient déjà présentes fin 2011 et il s'agissait de la première IRM axiale réalisée, qui a donc été interprétée comme une maladie stable. Une évaluation a été demandée par O.
Une radiothérapie a été demandée et une radiothérapie palliative a été administrée sur un volume cible comprenant les vertèbres de D9 à D12 (1 séance x 800 cGys), avec une amélioration clinique significative.
Un nouveau scanner a été réalisé le 19 janvier 2016, où la maladie est restée stable. Coïncidant avec la réévaluation du scanner, le patient a consulté le service des urgences à trois reprises pour une hypoglycémie symptomatique, et a été initialement diagnostiqué avec une hypoglycémie factice. Après sa dernière visite au service des urgences, il a été admis au service d'oncologie médicale pour des examens complémentaires, où une valeur d'insuline à la limite supérieure de la normalité (12) avec une glycémie de 20 mg/dl a été trouvée, et le patient a été diagnostiqué avec une progression de sa maladie à ce moment-là. Sa TNE pancréatique non fonctionnelle a progressé et a été diagnostiquée comme un insulinome malin métastatique.
Suite à ces résultats, une nouvelle détermination de l'énolase a été effectuée, qui dans ce cas était de 72,38 (0-17), et il a été décidé de commencer une nouvelle ligne de traitement avec Capecitabine (750 mg/m² deux fois par jour, jours 1-14) + Temozolamide (140 mg/m2 par jour, jours 10-14) (schéma CAP-TEM), et Diazoxide 100 mg toutes les 8 heures. Après le premier cycle de traitement, la glycémie du patient est revenue à la normale.
Il est actuellement traité par CAP-TEM, avec une excellente tolérance et une bonne réponse clinique, avec une normalisation des niveaux de glucose dans le sang.