Anamnèse
Notre patiente, une femme de 48 ans, a consulté en février 2013 car elle avait remarqué une nodulation au niveau du sein droit avec un érythème associé. La patiente n'avait pas d'antécédents médicaux ou chirurgicaux intéressants ni d'habitudes toxiques.
L'étude diagnostique comprenait : une échographie mammaire montrant un nodule hypoéchogène de 2*2cm dans le quadrant superexterne (QSE) du sein droit, un épaississement diffus de la peau et des adénopathies axillaires ; la mammographie a montré une tumeur de 3*2cm dans le QSE du sein droit. L'étude a été prolongée par une IRM qui a montré un épaississement de la peau avec une rétraction associée, retrouvant le même volume tumoral dans le CSB mais avec des projections spiculées et nodulaires s'étendant dans tout le tissu mammaire.
Une biopsie à l'aiguille du nodule mammaire a révélé un carcinome canalaire infiltrant du sein avec des récepteurs d'œstrogènes (+) et de progestérone (++) positifs, HER 2 négatif.
La biopsie de l'adénoapathie axillaire révèle une métastase d'un carcinome canalaire.
Après avoir écarté la possibilité d'une maladie métastatique dans l'étude d'extension, il a été décidé d'administrer une chimiothérapie néoadjuvante selon le schéma TAC (docétaxel, adriamycine, cyclophosphamide) pendant 4 cycles. Par la suite, une mastectomie radicale modifiée du sein droit a été réalisée.
L'étude anatomo-pathologique a montré un foyer tumoral mesurant 21x23 mm, une infiltration sous-aréolaire par des cellules tumorales lâches et 2 micrométastases dans 14 ganglions lymphatiques réséqués, les bords chirurgicaux étaient exempts d'infiltration tumorale. L'examen microscopique montre un tissu de prolifération épithéliale néoplasique constitué d'une zone nodulaire peu étendue avec prolifération de cellules cuboïdales, mitoses fréquentes avec une cellularité inflammatoire abondante, positive pour CK5/6 mais négative pour CK14, faible expression des récepteurs aux œstrogènes (Hsocre 10/300, Allred 3/8 dans 10 % des cellules), absence de récepteurs à la progestérone (Hscore 0/300 et Allred 0/8) et forte expression de Ki67 (50 % dans les zones périphériques), expression Her2 négative.
Il s'agit donc d'un carcinome mammaire infiltrant ypT4d ypN1 mic ypM0 RE+ RP- Her2 - ki67 50% phénotype luminal B.
Le traitement adjuvant a été complété par une tomodensitométrie x 2 et une radiothérapie externe jusqu'à une dose totale de 50 Gy, traitement qui s'est terminé en octobre 2013.
Le patient a ensuite présenté la progression suivante de la maladie, recevant les traitements avancés suivants :
Novembre 2014 : progression des poumons, du foie et des os : Placlitaxel-Bevacizumab x 6 cycles + Zolendronate se terminant en avril 2015 en raison de la progression de la maladie.
Mai 2015 : progression de la maladie hépatique : Capecitabine - Zolendronate.
Novembre 2015 : Progression de la maladie ganglionnaire et hépatique : Exemestane-évérolimus + Zolendronate.
Décembre 2015 : Progression de la maladie cérébrale : reçoit une radiothérapie holocrânienne (4 séances de 500cGy par séance) et le traitement par Navelbine est débuté le 22 janvier 2016. La patiente n'a pas reçu le jour + 8 du 2ème cycle en raison d'un syndrome fébrile.

ÉPISODE ACTUEL :
La patiente s'est rendue dans un hôpital de jour le 27 février 2016 pour avoir présenté une fièvre résistante à une antibiothérapie orale par lévofloxacine. Elle présentait également des céphalées et des nausées depuis une semaine, ainsi que des épisodes de désorientation temporo-spatiale depuis environ deux mois, mais dont la fréquence a augmenté ces derniers jours. La patiente était stable sur le plan hémodynamique et l'examen physique et neurologique n'a rien révélé d'autre que la désorientation temporo-spatiale.

Examen physique
Le patient était stable sur le plan hémodynamique et l'examen physique et neurologique n'a pas révélé d'autres signes que la désorientation temporo-spatiale. Il n'y avait aucun signe de rigidité nucale.

Examens complémentaires
Une analyse de sang effectuée à l'admission a révélé une GGT de 219 U/l, une LDH de 2276 U/l (1660 auparavant), une Hb de 11 g/dl, une CEA de 2,7 ng/ml, un Ca 15,3 de 1088 U/ml (1038 auparavant), les autres paramètres de l'hémogramme, de la biochimie et de la coagulation se situant dans les limites de la normale. Les radiographies du thorax et de l'abdomen n'ont rien révélé d'intéressant, les hémocultures étaient négatives, les cultures d'urine étaient négatives et la culture de l'extrémité de la ligne PICC était négative.
La suspicion d'encéphalite a conduit à un traitement antibiotique à base de ceftriaxone, de vancomycine, d'acyclovir et de ganciclovir, sans grand résultat. Une ponction lombaire a révélé un liquide céphalo-rachidien (LCR) clair et transparent et les seuls résultats étaient une pléiocytose lymphocytaire de 10 cellules/ul et une protéinurie de 75 mg/dl. La sérologie du sang périphérique était négative pour Borrelia, CMV, HSV 1 et 2, EBV, VZV et HHV6.
Une imagerie par résonance magnétique (IRM) du cerveau a été demandée, qui a montré des modifications importantes du signal affectant le cortex temporal et périsylvien bilatéral, bien que prédominant à droite, qui n'ont pas changé après l'administration d'un produit de contraste paramagnétique (14 ml de gadolinium). Aucune prise anormale suggérant une implication métastatique n'a été observée. Images compatibles avec une encéphalite limbique.
L'auto-immunité a été étudiée à la recherche de certains anticorps antineuronaux (anti-Yo, Ri, Hu, Tr, NMO, NMDA, MAG, VGCC et anti-îlots de Langerhans), qui se sont tous révélés négatifs.

Diagnostic
Encéphalite limbique paranéoplasique

Traitement
Compte tenu de la suspicion d'encéphalite limbique paranéoplasique, il a été décidé de commencer un traitement spécifique avant la confirmation du diagnostic. La méthylpredinosolone a été administrée en bolus d'un gramme pendant 5 jours, en excluant la plasmaphérèse en raison de l'état général de la patiente, et au vu de la faible amélioration, de l'immunoglubuline à 0,4 g/kg de poids corporel a été administrée par la suite pendant 3 jours.
L'initiation d'une nouvelle ligne de traitement spécifique contre sa maladie sous-jacente a été envisagée, mais il n'a pas été possible de commencer un nouveau traitement par chimiothérapie en raison d'une détérioration clinique importante et d'une détérioration rapide de l'état général de la patiente.

Évolution
Le patient a eu une évolution défavorable malgré le traitement administré et est décédé par la suite avec un bon contrôle des symptômes.
Après le décès du patient, le protéinogramme du LCR a montré la présence de bandes oligoclonales confirmant le diagnostic d'encéphalite limbique paranéoplasique.