Anamnèse
Un homme de 55 ans s'est présenté à la consultation externe de médecine interne en mai 2013 en raison d'un malaise général et d'une sensation d'oppression thoracique. Ses antécédents personnels comprenaient un diabète sucré de type 2 traité par antidiabétiques oraux, une hypertension et une hypercholestérolémie, et il fumait 80 paquets par an. Indépendant dans les activités de la vie quotidienne, il travaille dans une boucherie.

Examen physique
La patiente était en bon état général, avec un PS-ECOG 1, et un examen physique sans particularité.

Tests complémentaires
Les examens de laboratoire ont montré une leucocytose avec un déplacement vers la gauche, les autres valeurs étant normales et les marqueurs tumoraux se situant dans la fourchette normale. La radiographie du thorax a montré un élargissement du médiastin supérieur avec une densité accrue dans la zone rétrotrachéale. Un scanner a donc été réalisé, montrant une masse/adénopathie avec une prise hétérogène au niveau du paramédiastin droit dans le lobe supérieur de 6 cm de diamètre maximal, en contact avec la paroi postéro-latérale droite de la trachée et la paroi latérale de l'œsophage, avec une infiltration probable des deux.
Adénopathies subcentimétriques paratrachéales et rétrotrachéales supérieures droites.
En complétant l'étude par PET-CT, la néoformation pulmonaire maligne a été confirmée dans le lobe supérieur droit avec une infiltration médiastinale sans autres signes d'extension.
L'anatomie pathologique était compatible avec un adénocarcinome (EGFR -, ALK-).

Diagnostic
Il s'agit d'un adénocarcinome pulmonaire T4N1MO, EIIIA, EGFRwt et non réarrangé ALK.

Traitement
Entre juin et septembre 2013, il a été traité par chimiothérapie (CDDP 75 mg/m2 iv d1 + Navelbine orale 60mg/m2 vo d1 et 8 tous les 21 jours) et radiothérapie concomitante, avec une réponse radiologique partielle. En octobre 2014, il a présenté une progression de la maladie due à une augmentation de la taille de la masse pulmonaire dans le lobe supérieur droit (LSD), traitée par chimiothérapie avec Carboplatine AUC5 iv d1 + Paclitaxel 175mg/m2 iv d1 tous les 21 jours x 3 cycles, suivie d'une ré-irradiation de la tumeur primaire, qui s'est terminée en janvier 2015 avec une stabilité de la maladie. En mai 2015, une progression de la maladie a été observée au niveau des ganglions lymphatiques locaux et médistinaux, avec une augmentation de la taille des lésions et un hypermétabolisme à la TEP-TDM. Le patient a rapporté une asthénie intense et des douleurs ostéo-articulaires généralisées qui limitaient son activité quotidienne. Il a commencé un traitement de troisième ligne par Nivolumab 3mg/kg tous les 14 jours. Il a présenté une amélioration clinique rapide et une stabilité radiologique des lésions tumorales, avec une réponse métabolique complète sur le PET-CT après le 5ème cycle de traitement.

Évolution
En avril 2016, après 18 cycles de Nivolumab, la patiente a signalé une récidive de l'asthénie, associée à une dyspnée progressive d'évolution de plusieurs jours jusqu'à un effort modéré et une toux sèche non productive. L'examen physique était sans particularité.
Un scanner a été réalisé qui a montré la persistance de la masse pulmonaire dans le LSD, avec des signes d'envahissement médiastinal et d'encaissement de la bronche principale droite. Elle était associée à des condensations sous-pleurales périphériques et minimalement péribronchiques limitées par une cystole, ainsi qu'à la présence de multiples images nodulaires bilatérales en verre dépoli, avec un signe de halo inverse dans le contexte d'une pneumonie organisatrice. Une importante croissance adénopathique hilaire et médiastinale a été observée. Compte tenu du contexte du patient, ces résultats pourraient correspondre à une présentation atypique d'une maladie médiastinale des poumons et des ganglions lymphatiques par opposition à des changements secondaires à une toxicité pulmonaire due au QT. Évaluer l'environnement infectieux.
En outre, au vu des résultats de la tomodensitométrie, il a été décidé de réaliser une fibrobronchoscopie, avec un arbre droit présentant une occlusion complète du segment apical de la bronche du lobe supérieur et une occlusion presque complète de l'autre segment, en raison d'un œdème intense de la muqueuse. L'étude a été complétée par un lavage broncho-alvéolaire de la bronche lobaire supérieure, qui a donné des résultats négatifs à la cytologie pour les cellules malignes, une PCR négative pour M. Tuberculosis et B.A.A.R. et aucune croissance dans la culture bactériologique et la culture fongique.
Après les résultats des tests complémentaires, sans trouver de processus infectieux évident et en suspectant les anti-PD1 comme cause de la pathologie pulmonaire, il a été décidé de suspendre le Nivolumab et de commencer la Dexamethasone 12mg/jour, dans un schéma descendant.
Cliniquement, il s'agissait donc d'une pneumopathie de grade 2, le patient était symptomatique et ne nécessitait pas d'oxygénothérapie.
Le patient a rapidement montré une amélioration clinique avec une diminution de l'asthénie et une disparition des symptômes respiratoires, et est resté asymptomatique.
Un mois plus tard, un scanner de réévaluation a été réalisé, montrant une condensation résiduelle sous-pleurale et péribronchique minime en LSD avec une réduction significative par rapport à l'étude précédente, ainsi qu'une disparition des lésions nodulaires en verre dépoli avec un signe de halo inverse. Aucun changement significatif n'a été observé au niveau de la masse pulmonaire. Amélioration radiologique significative due à la disparition complète des images pseudonodulaires bilatérales et à la disparition subtotale des condensations sous-pleurales et péribronchiques dans le LSD.
Etant donné qu'il s'agissait d'une pneumopathie de grade 2 avec résolution complète après traitement et la bonne réponse de la maladie tumorale obtenue avec le Nivolumab, il a été décidé de le réintroduire, prescrivant ainsi le 19ème cycle de traitement.