Anamnèse
Nous présentons le cas d'un homme de 41 ans, fumeur de 10 paquets par an, sans antécédents organiques personnels intéressants. Il avait été diagnostiqué avec une schizophrénie paranoïde à l'adolescence, caractérisée par un contrôle pharmacologique difficile et nécessitant jusqu'à 23 admissions dans l'unité de santé mentale de notre hôpital, la dernière datant de septembre 2013. Depuis, il est suivi par une communauté thérapeutique et institutionnalisé dans un appartement supervisé. Il ne reçoit pratiquement aucun soutien familial, à l'exception d'un frère qui lui rend visite sporadiquement. Son traitement habituel consistait en 2 antipsychotiques (clotiapine et olanzapine) qui lui permettaient à l'époque de rester compensé.
La semaine précédente, il s'était rendu à deux reprises au service des urgences pour un malaise précordial, expliquant qu'il était plus nerveux que d'habitude. En raison de ses longs antécédents psychiatriques, il a été évalué par la psychiatrie et des ajustements ont été apportés à son traitement, prescrivant des anxiolytiques et un suivi ambulatoire.
La troisième fois qu'il s'est présenté aux urgences, outre la douleur précordiale, le patient a présenté une immobilité des membres inférieurs, qui s'est progressivement développée. Le frère du patient a rapporté que depuis une semaine, il marchait plus maladroitement et a mis cela en relation avec la prise d'anxiolytiques. Le matin où le patient s'est présenté au service des urgences, il était incapable de soulever ses membres inférieurs contre la gravité et avait également commencé à utiliser des couches en raison de la perte de contrôle du sphincter.

Examen physique
Le patient était en bon état général, conscient et orienté. Il était hémodynamiquement stable et saturé à 94 %, sans tachypnée ni travail respiratoire. L'auscultation et l'examen abdominal étaient normaux. L'examen neurologique a montré un déficit moteur des membres inférieurs (1/5) et un réflexe extenseur plantaire.

Examens complémentaires
Une radiographie du thorax, un électrocardiogramme (ECG), des analyses de sang avec hémogramme, coagulation et gaz du sang artériel compte tenu de la saturation de 94% de l'oxymètre de pouls ont été réalisés. La NFS et l'ECG sont strictement normaux, à l'exception des gaz du sang qui montrent une hypoxémie avec une pression partielle d'oxygène de 69 mmHg et une pression partielle de CO2 de 30 mmHg, avec un pH normal. La radiographie montre une masse médiastinale déplaçant le hile droit.

Le diagnostic
Au service des urgences, les patients doivent être orientés par un diagnostic syndromique et par la recherche du symptôme directeur. Dans ce cas, une compression de la moelle épinière est suspectée dans le contexte d'un patient présentant une masse médiastinale. La localisation de la masse dans le médiastin antérieur, moyen ou postérieur nous guidera dans l'étiologie.

Traitement
Il est décidé d'hospitaliser le patient pour commencer le traitement de la compression de la moelle épinière avec des corticostéroïdes par voie intraveineuse (dexaméthasone 10 mg). Alors que le patient est en observation dans l'attente d'une IRM urgente, il commence à souffrir d'une dyspnée soudaine et d'une instabilité hémodynamique. La saturation chute à 70 %, un bilan respiratoire, des sueurs et une ingurgitation jugulaire avec pléthore faciale apparaissent. Une échocardiographie est réalisée en urgence, détectant des signes de surcharge ventriculaire droite, un épanchement péricardique modéré et une lésion échogène dans l'oreillette droite qui est interprétée comme une embolie pulmonaire et une fibrinolyse est mise en place. Par la suite, une asystolie s'est produite et, malgré les manœuvres de réanimation cardio-pulmonaire, un exitus lethalis s'est produit 8 heures après l'arrivée au service des urgences.

Évolution
Une autopsie a été demandée pour préciser la cause de l'exsudat. Le rapport décrit une grosse masse de 20 cm de diamètre dans la graisse du médiastin antérieur, friable et mal délimitée, impliquant l'artère pulmonaire et s'étendant à l'oreillette droite, infiltrant la veine cave supérieure, l'oreillette droite sur laquelle une masse polypoïde d'environ 4 cm faisait saillie dans la lumière de l'oreillette. La trachée et les bronches principales étaient infiltrées. Les poumons présentaient des nodules centimétriques d'aspect tumoral. L'examen de la cavité abdominale a permis d'identifier de nombreux implants sur la surface hépatique, les surrénales bilatérales, les reins et le paravertébral lombaire L4 L5 et L6 avec des tailles allant de 2 cm à 7 cm dans la masse lombaire produisant une compression médullaire. Les testicules présentaient une morphologie macroscopique et microscopique normale.
La description microscopique a montré la morphologie d'une tumeur germinale pure de type séminome, sans autres composants de néoplasme germinatif non séminomateux. Elles consistent en une composante centrale de grandes cellules polygonales avec un cytoplasme clair et des noyaux centraux avec des nucléoles proéminents disposés dans des nids séparés par des septa fibreux. Ces caractéristiques, associées à une coloration positive focale pour la phosphatase alcaline placentaire et c-kit, et à une coloration négative pour l'alpha-fœtoprotéine et la gonadotrophine chorionique humaine, sont compatibles avec le diagnostic de séminome classique.