Anamnèse
Une femme de 62 ans, d'origine rom, ayant des antécédents de diabète sucré de type 2, de dyslipidémie et d'hypertension, a consulté son médecin traitant en septembre 2012 en raison d'une asthénie et d'une pâleur.

Il n'y avait aucun signe de saignement digestif ou autre. Les tests de laboratoire ont détecté une anémie ferriprive, et un traitement a donc été mis en place avec du fer par voie orale. Après trois mois de traitement, sans amélioration des symptômes ou des résultats des analyses de laboratoire, elle a été envoyée en hématologie en janvier 2013, où l'on a constaté une carence en vitamine B-12, de sorte que le traitement au fer par voie orale a été maintenu et qu'elle a été supplémentée en vitamine B-12.
B-12.

La patiente a continué à ne pas s'améliorer et s'est présentée au service des urgences en février 2013 en raison d'une faiblesse et de selles foncées pendant deux semaines, auxquelles elle n'avait pas accordé beaucoup d'importance car elles étaient attribuées à un traitement au fer.

Un diagnostic d'hémorragie gastro-intestinale supérieure a été posé et le patient a été admis au service de gastro-entérologie pour des examens complémentaires. Une gastroscopie a été pratiquée, qui n'a révélé aucune anomalie pathologique, et une coloscopie jusqu'au cæcum, qui a montré d'abondants restes méléniques sans lésions apparentes.

L'étude a été complétée par une endoscopie par capsule, qui a montré des anses jéjunales pleines de sang et de caillots, sans pouvoir trouver la cause du saignement. À ce stade, il a été décidé de réaliser une angiographie abdominale par tomodensitométrie, qui a révélé une accumulation d'anses au niveau du jéjunum proximal avec la présence d'une morphologie anormale des vaisseaux.

La gastroscopie a été répétée 12 jours plus tard, et une tumeur aplatie a été observée au niveau de la première anse jéjunale, avec des zones d'excroissance d'environ 2 cm, avec des saignements à la moindre friction avec l'endoscope, de sorte qu'une biopsie n'a pas été effectuée.

Une fois la lésion localisée, le patient a été transféré en chirurgie et une laparotomie exploratoire a été réalisée en mars 2013, qui a permis de découvrir une tumeur mesurant 6 x 6 cm dépendant de la première anse jéjunale fermement attachée à la racine du mésentère avec de grandes adénopathies dans le territoire aortocave.

Une résection de l'anse jéjunale incluant la tumeur est réalisée, avec une anastomose terminoterminale et une lymphadénectomie du territoire aortocave.

L'opération s'est déroulée sans problème et elle a pu quitter l'hôpital six jours après l'intervention.

L'examen anatomopathologique de l'échantillon a révélé une tumeur stromale gastro-intestinale à haut risque (> 5 cm, > 5 mitoses par 50 CGA) avec mutation de l'exon 9 de c-Kit et lymphadénite réactive dans les 11 ganglions isolés.

La patiente a été adressée au service d'oncologie, qui a demandé une tomodensitométrie du thorax, de l'abdomen et du bassin, qui n'a révélé aucun signe de maladie à distance. Un échocardiogramme et un profil thyroïdien ont également été demandés, qui n'ont révélé aucune anomalie. L'imatinib adjuvant 400 mg/jour a été débuté en avril 2013, avec une bonne tolérance.

Lors du scanner de réévaluation en janvier 2014, alors que le patient était asymptomatique à l'exception de brûlures d'estomac occasionnelles, un épaississement marqué de la paroi gastrique et des adénopathies locorégionales ont été observés, ainsi qu'une raréfaction de la graisse périgastrique. Dans l'épaisseur de la paroi gastrique, une image hyperintense d'environ 3 cm évoquant un corps étranger a été observée.

Une gastroscopie a été demandée, qui a révélé un pli gastrique épais et dur à la biopsie. Le résultat anatomopathologique était une gastrite légère sans néoplasie. Au vu de ces résultats, un scanner PET-CT a été demandé, qui a révélé une masse importante dans l'espace gastropancréatique, très hétérogène en termes de comportement métabolique, très évocatrice d'une néoplasie et, compte tenu de la composante mixte montrée et de la région anatomique dans laquelle elle s'est produite, plausible avec une rechute de la GIST.

Par conséquent, une rechute de la maladie sous-jacente a été envisagée et il a été décidé d'augmenter la dose d'imatinib à 800 mg/jour, compte tenu de la bonne tolérance, et de procéder à une intervention chirurgicale ultérieure en fonction de la réponse.

Après 20 jours, la patiente consulte pour un tableau de vomissements de contenus alimentaires devenus incoercibles en quelques jours malgré les antiémétiques, associés à une anémie dans l'intervalle transfusionnel et à une dégradation de l'état général.

Elle a été admise pour un contrôle des symptômes et un soutien transfusionnel.

Examen physique
Le patient était en bon état général avec des signes évidents de déshydratation cutanée et muqueuse et une teinte subictérique.

À l'examen, l'auscultation cardiaque et respiratoire n'a révélé aucune anomalie pathologique.

Son abdomen était également souple, bien qu'une masse dure et douloureuse, d'une taille d'environ 10 cm, soit palpable dans l'épigastre et occupe la quasi-totalité de l'abdomen.


Examens complémentaires
"Scanner : épaississement pariétal dans la petite courbure du corps-antro gastrique, avec une mauvaise définition de la frontière avec le pancréas. Image compatible avec un corps étranger dans l'épaisseur de la paroi gastrique. Adénopathies locorégionales adjacentes à l'antre gastrique pouvant atteindre 10 mm avec raréfaction marquée de la graisse.
"Biochimie : glucose 204 mg/dl ; urée 72,7 mg/dl ; créatinine 1,5 mg/dl ; bilirubine totale 0,56 mg/dl ; PTG 10 UI/l ; sodium 135 mEq/l ; potassium 2,9 mEq/l ; chlore 97 mEq/l ; calcium 10 mg/dl ; CRP 55,66 mg/l.
" Hémogramme : Hb 7,8 g/dl ; leucocytes 6 200 avec 71,2 % de PMN ; plaquettes 387 000/μl.

Diagnostic
À la lumière des examens effectués et de la présentation clinique du patient, le diagnostic est celui de symptômes obstructifs dus à une récidive probable de la tumeur primaire.

Traitement
La patiente a été admise en oncologie médicale, où un traitement symptomatique a été mis en place avec la pose d'une sonde nasogastrique, une nutrition parentérale et la transfusion de deux concentrés de globules rouges.

Les symptômes de la patiente ne s'étant pas améliorés, le cas a été présenté au comité multidisciplinaire avec la chirurgie et la radiologie et il a été décidé de programmer une laparotomie exploratoire.

L'évolution
Pendant l'opération, une tumeur inflammatoire chronique apparaît, englobant la face postérieure de l'estomac comme une coquille, impliquant la vésicule biliaire, le côlon transverse et le duodénum, ainsi qu'un abcès rétrogastrique, dont des échantillons sont prélevés pour culture.

Une gastrectomie des 2/3 a été réalisée avec beaucoup de difficultés en raison de la rigidité du tissu, avec une reconstruction Roux-en-Y.

Dans la période postopératoire, il est nécessaire d'utiliser des agents vasoactifs à fortes doses pour maintenir la pression artérielle et de garder la patiente intubée jusqu'à 48 heures après l'opération.

Le scanner de contrôle réalisé après l'opération a montré une accumulation de liquide dans le site chirurgical en relation avec l'opération, sans autre résultat pertinent.

La culture était positive pour Actinomyces odontolyticus multisensible et Escherichia coli, de sorte qu'une couverture antibiotique postopératoire avec du méropénem, du linézolide et du fluconazole est maintenue.

Le résultat anatomopathologique a montré un estomac présentant une importante réaction inflammatoire aiguë, autour duquel un tissu de granulation a été établi en relation probable avec une perforation par un corps étranger, probablement un cure-dent, sans aucun signe de processus néoplasique. Adénopathie avec lymphadénite réactive non spécifique sans signe de néoplasie.

Le patient évolue bien et sort de l'hôpital le dixième jour après l'opération.

Lors de la consultation oncologique, il a été décidé de reprendre le traitement par imatinib à raison de 400 mg par jour. Parallèlement, elle a subi des contrôles chirurgicaux qui ont confirmé que la patiente n'avait pas de problème d'alimentation et qu'elle reprenait du poids à un bon rythme.

Il ne présente actuellement aucun signe de maladie et poursuit son traitement adjuvant à l'imatinib avec une excellente tolérance.