Anamnèse
Nous présentons le cas d'un jeune homme, présentant un néoplasme de l'œsophage, qui, une fois l'étude clinique et l'anatomie pathologique (AP) réalisées, a nécessité un diagnostic différentiel exhaustif, confirmant la présence d'un mélanome muqueux, une maladie très rare et malheureusement de très mauvais pronostic, Il est généralement diagnostiqué à un stade avancé de la maladie et, dans ce cas, il est associé à une série de complications qui nécessitent des procédures diagnostiques et thérapeutiques très complexes, ainsi que l'instauration d'un traitement de chimiothérapie de première et de deuxième ligne, bien que l'issue soit malheureusement fatale.
Le patient était un homme de 33 ans, ex-fumeur, étudiant en musique, sans autres antécédents personnels et/ou familiaux intéressants, qui a commencé par des symptômes cliniques évoluant depuis un mois, avec une sensation de butée œsophagienne supérieure et une odynophagie, associées à de la fièvre et à des sueurs nocturnes. Elle n'a signalé aucun symptôme constitutionnel ni infectieux. L'examen physique initial était tout à fait banal et l'étude analytique initiale ne présentait aucune altération notable.
Les examens d'imagerie (tomodensitométrie du thorax, de l'abdomen et du bassin) ont montré un épaississement pariétal marqué de la paroi de l'œsophage cervical gauche, qui a déplacé la trachée vers la droite, avec des adénopathies dans les fenêtres aortopulmonaires et prévasculaires. En outre, au moins trois lésions hypodenses des tissus mous ont été observées dans le parenchyme hépatique, situées dans le LHG, ce qui suggère fortement la présence de métastases ; tout cela est compatible avec une néoplasie cervicale avancée de l'œsophage.
Elle a complété l'étude par une gastroscopie, observant une masse polylobée, occupant la majeure partie de la circonférence de l'œsophage, située juste au-delà du sphincter supérieur de l'œsophage, ulcérée au centre, bien que la muqueuse paraisse normale, en fait la lésion était évidente lorsque l'endoscope était retiré. Des biopsies ont été réalisées pour étude histologique.
Le rapport provisoire de l'AP fait état d'un spécimen constitué principalement d'ulcération et de nécrose de la muqueuse œsophagienne, sans épithélium pavimenteux normal reconnaissable, sous lequel on observe une prolifération cellulaire atypique indifférenciée, se développant sous forme de nappes et de masses solides. Les cellules sont de taille moyenne à grande, avec des noyaux irréguliers, hyperchromatiques, arrondis et des nucléoles proéminents ; le cytoplasme est d'aspect granuleux, mal défini, éosinophile ou amphophile, avec de fréquentes microvaculisations indentant les noyaux. De nombreuses mitoses atypiques sont observées.
L'immunohistochimie (IHC) montre une réactivité focale (50 %) à la cytokératine AE1/AE3, avec un motif périnucléaire. L'expression de la chromogranine, de la synaptophysine, du TTF-1, du CD20 et du CD3 est négative. L'IHC renforcée montre une négativité pour les cytokératines 5, 6 et 7 ainsi que pour p63 ; les colorations MUC5Ac et PAS-diastase montrent la présence isolée de vacuoles mucosécrétantes dans certaines cellules atypiques. D'autre part, la coloration de la vimentine montre une positivité intense et diffuse ; en revanche, elle est négative pour le c-kit (CD117), le CD34 et l'actine musculaire lisse.
Après avoir longuement discuté de ce cas avec des collègues de l'AP, ils considèrent qu'il s'agit d'une tumeur maligne indifférenciée, avec un certain schéma épithéloïde, cytokératine et vimentine positives ; GIST c-KIT positif, lymphome, carcinome microcytaire et épidermoïde ont été écartés, et un diagnostic définitif de sarcome indifférencié (synovial, Ewing) par rapport à un carcinome indifférencié avec un motif sarcomatoïde, mais dans tous les cas, d'autres déterminations IHC (S-100, PDGFR) et moléculaires (FISH pour le sarcome synovial et Ewing) doivent être complétées.
Nous avons vu le patient lors de la première visite, il était en très bon état général, PS 1, avec les données actuelles nous avons signalé la nature maligne de la lésion et la nécessité de compléter l'affiliation histologique afin de proposer le meilleur traitement spécifique, en anticipant la nécessité prévisible de QT ; Nous avons complété l'étude par une scintigraphie cardiaque, un PET CAT scan et des tests sanguins complets avec des marqueurs tumoraux (AFP et B-HCG), demandé la mise en place d'un cathéter port-a-cath et pris rendez-vous dans une semaine en attendant la fin de l'étude IHC pour une meilleure stadification initiale de la maladie.
Finalement, le PA a montré une tumeur maligne, sans différenciation épithéliale, car toutes les cytokératines étaient négatives (CK AE1-3, CAM 5.2, CK20, CK 34BE12), de même que l'EMA et le CEAp. De leur côté, les marqueurs épithéliaux pavimenteux étaient négatifs (CK5/6 et P63). La possibilité d'un lymphome anaplasique (diagnostic différentiel dans les néoplasmes indifférenciés et grand simulateur de carcinomes) a été écartée car les CD 45, CD2, CD3, CD 30 et CD 68 étaient négatifs (ces derniers étant positifs dans les leucémies granulocytaires). La positivité des cellules tumorales vis-à-vis de la vimentine, avec des cytokératines négatives, indique un sarcome ou un mélanome. Dans les lignées de différenciation des sarcomes (musculaires, squelettiques et GIST), tous les marqueurs étaient négatifs (Actine, Desmine, CKIT 117, Myogénine et MYOD1). La négativité a également été trouvée contre les marqueurs vasculaires CD 34, facteur VIII et CD 31 (bien que ce dernier avec une positivité focale). En revanche, dans l'étude des mélanomes, le S-100 et le HMB45 étaient négatifs, avec une positivité focale contre le MELAN A, ce qui exclut la possibilité d'un mélanome muqueux. Le S-100 est très sensible dans ces tumeurs mélanomateuses, mais jusqu'à 3 % d'entre elles ont été rapportées comme étant négatives pour le S-100 et positives pour les marqueurs de mélanome, principalement celles situées dans les voies respiratoires supérieures. Le statut mutationnel du sarcome synovial et du sarcome d'Ewing s'est révélé négatif.
La biopsie définitive a donc révélé un mélanome primaire de la muqueuse œsophagienne.
L'étude PET-CT a montré la tumeur œsophagienne décrite ci-dessus, avec un hypermétabolisme marqué (SUV max 46,5), de même que l'adénopathie paratrachéale gauche, tandis que les ganglions lymphatiques médiastinaux prévasculaires et ceux de la fenêtre aortopulmonaire n'ont pas montré de métabolisme pathologique. Le parenchyme hépatique a confirmé la présence de multiples foyers hypermétaboliques, tous compatibles avec une infiltration tumorale (confirmée ultérieurement par PA).
Malheureusement, quelques jours plus tard, le patient a été admis pour un saignement tumoral digestif, qui s'est résolu spontanément, mais seulement 3 jours plus tard a été associé à une douleur pharyngée et à un stridor, probablement secondaire à une progression locale de la maladie au niveau de l'œsophage, Pour cette raison, nous avons contacté nos collègues en radiothérapie oncologique pour l'irradiation de la tumeur primaire de l'œsophage, en administrant une radiothérapie externe avec des photons de 6 et 15 Mv (accélérateur linéaire), sur la tumeur de l'œsophage plus la marge, avec un fractionnement de 400 cGy/séance, 5 fois par semaine, atteignant une dose totale de 24 Gy (du 28 mars 2014 au 3 avril 2014).03.03.014 au 03.04.2014) avec une amélioration significative de la dysphagie et des symptômes compressifs au niveau trachéal. Elle a présenté une bonne tolérance au traitement par radiothérapie.
Notre plan, une fois la RT hémostatique palliative administrée à la tumeur primaire de l'œsophage, est de demander la détermination du B-RAF ; si le résultat est positif (peu probable, car il s'agit d'un mélanome muqueux), nous évaluerions l'indication du vemurafenib ; si le résultat est négatif, nous proposerions une QT combinée basée sur le temozolomide (CVD). Comme prévu, la détermination du B-RAF s'est révélée négative, et nous avons donc commencé le QT d'induction avec la combinaison CDDP-vinblastine-DTIC.
Lors de l'évaluation après 3 cycles de QT (mai 2014), l'état général du patient est bon, avec un PS de 1. Il rapporte encore des douleurs oropharyngées occasionnelles et une sensation de dysphagie élevée, mais très sporadique. La tolérance globale au QT est bonne. Dans les tests sanguins, les plaquettes n'étaient que de 78 000/mm3.
En imagerie, la tumeur œsophagienne a diminué de taille et aucune adénopathie axillaire ou médiastinale significative n'est observée ; malheureusement, il existe toujours de multiples lésions hépatiques solides hypodenses focales, qui ont augmenté de taille, ce qui est concluant pour la progression de la maladie hépatique.
Ainsi, face à la progression de la maladie hépatique, après un QT de première ligne à base de DTIC, nous avons demandé une seconde ligne d'ipilimumab, qui a débuté un mois plus tard.
Ensemble et en accord avec la patiente, nous avons considéré que si la dysphagie ne s'améliorait pas, et compte tenu du fait que l'ipilimumab a un mécanisme d'action lent, il faudrait envisager la mise en place d'une prothèse œsophagienne (difficile en raison de la localisation haute) versus une sonde d'alimentation-jéjunostomie.
Le patient a été à nouveau admis avant le deuxième cycle d'ipilimumab en raison d'un épisode d'hémoptysie et d'une détérioration soudaine de la fonction respiratoire, qui a nécessité une admission en USI, où une artériographie a été réalisée pour tenter d'emboliser le point d'origine de l'hémoptysie, et il a également été nécessaire de mettre en place une prothèse trachéale par le biais de la radiologie interventionnelle.
Heureusement, l'hémoptysie s'est résorbée spontanément (aucun point de saignement n'a été détecté à l'angiographie par tomodensitométrie) et l'évolution dans les jours suivants a été favorable. Pendant l'hospitalisation, une deuxième dose d'ipilimumab a été administrée (23/07/2014), sans toxicité immédiate, et la gastrostomie percutanée a été placée par radiologie interventionnelle.
Compte tenu de la stabilité clinique, de la bonne adaptation à la nutrition par PEG et de la douleur contrôlée, le patient est sorti de l'hôpital, avec un rendez-vous préalable pour l'administration de la 3e dose d'ipilimumab en ambulatoire dans un hôpital de jour.
Malheureusement, le patient ne s'est pas présenté à la visite prévue, avant le 3ème cycle, et en contactant la famille par téléphone, celle-ci ne nous a pas informés qu'il avait malheureusement présenté un nouvel épisode d'hémorragie digestive, avec une très forte dégradation de son état général, ce qui a nécessité son hospitalisation dans un autre établissement proche de son domicile, avec d'autres complications (pneumonie, insuffisance rénale aiguë), qui ont finalement conduit au décès du patient.

Examen physique
L'examen physique initial était tout à fait normal

Examens complémentaires
CT thorax-abdomen et bassin : épaississement pariétal marqué de la paroi de l'œsophage cervical gauche, cette tumeur déplace la trachée vers la droite, avec de petites adénopathies dans la fenêtre aortopulmonaire et prévasculaire, en outre dans le parenchyme hépatique on observe au moins trois lésions hypodenses de densité des tissus mous, situées dans le LHG, très suggestives de métastases ; tout cela est compatible avec une néoplasie cervicale avancée de l'œsophage.
Gastroscopie : on observe une masse polylobée occupant la majeure partie de la circonférence de l'œsophage, située juste au-delà du sphincter supérieur de l'œsophage, ulcérée au centre, bien que la muqueuse soit normale.
PET-CT scan : montre la tumeur dans le tiers moyen-supérieur de l'œsophage déjà décrite dans le scanner initial, avec un hypermétabolisme marqué (SUV max 46,5), en outre une adénopathie paratrachéale gauche élevée est visualisée, avec un métabolisme pathologique et un SUV max de 5,0, tandis que les ganglions lymphatiques médiastinaux prévasculaires et dans la fenêtre aortopulmonaire décrits dans l'étude CT précédente, ne montrent pas de métabolisme pathologique. Le parenchyme hépatique confirme la présence de multiples foyers hypermétaboliques, 6 situés dans le lobe gauche (SUV max jusqu'à 38,7 dans la lésion du segment 3) et 1 de moindre intensité (SUV max 5,2) dans le lobe droit au niveau du segment 6, tous compatibles avec une infiltration tumorale (confirmée ultérieurement par PA).

Diagnostic
Mélanome primaire de la muqueuse de l'œsophage, maladie avancée (métastases hépatiques)

Traitement
Induction QT avec la combinaison cisplatine -vinblastine- dacarbazine (3 cycles). Chimiothérapie de deuxième ligne avec ipilimumab.
Radiothérapie hémostatique palliative, fractionnement de 400 cGy/séance, 5 fois par semaine, pour atteindre une dose totale de 24 Gy.

Développements
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