Anamnèse
Femme de 46 ans, sans allergie médicamenteuse connue ni habitudes toxiques, avec des antécédents personnels de maladie de Basedow traitée par I131 en 2007 (depuis lors avec une hypothyroïdie iatrogène sous traitement de substitution), une hystérectomie pour myomes en 2008 et des antécédents gynécologiques de G2A0P2.
Diagnostiquée en septembre 2010 avec un macroadénome hypophysaire sécrétant de la prolactine (PRL) (2,5x2,0x2,3 cm), avec des taux au moment du diagnostic de 434 ng/mL et une anatomie pathologique compatible avec un adénome hypophysaire montrant une expression diffuse de la PRL et une expression focale de la GH. Le diagnostic a été posé dans le contexte de symptômes compressifs (perte de la vision dans le LAO) et d'une galactorrhée d'un mois d'évolution. L'intervention chirurgicale a été réalisée en octobre de la même année par résection transsphénoïdale avec rémission des symptômes et normalisation des taux de PRL.

En juin 2013, en raison d'une faiblesse généralisée depuis 2 mois, une IRM a été réalisée montrant un nodule tumoral intrasellaire compatible avec une récidive d'adénome hypophysaire (1,3x0,8x1 cm) et une nouvelle augmentation des taux de PRL (350 ng/mL). Elle a commencé un traitement à la cabergoline par l'endocrinologie, sans réponse, nécessitant une réintervention par radiochirurgie en janvier 2014 en raison de la poursuite de la progression clinico-radiologique, avec en plus des épisodes de céphalées résistantes aux opioïdes majeurs et une perte progressive de l'acuité visuelle, plus marquée dans l'OD.

Par la suite, le patient a présenté deux nouvelles récidives clinico-analytico-radiologiques en 2015, avec une nouvelle élévation des taux de PRL (>2000 ng/mL), des symptômes compressifs caractérisés par des épisodes de céphalées intenses résistantes aux médicaments et une perte progressive de la vision de l'OD, avec la présence d'une masse tumorale à l'IRM, avec une taille approximative de la tumeur, dans les deux cas, de 5x3x3 cm.
Deux autres opérations ont été nécessaires (en février et en juillet) la même année, au cours desquelles seule une résection partielle de la masse a été possible. L'anatomie pathologique était compatible, dans les deux cas, avec un prolactinome récurrent, avec une immunohistochimie positive pour la PRL et un Ki-67 de 11,6 % dans le premier cas, et positive pour la PRL et la synaptophysine (SS) dans le dernier cas.
En raison de l'apparition, après ces deux dernières interventions chirurgicales, de nouveaux symptômes cliniques compressifs avec le développement d'une cécité complète et de signes de progression radiologique, le comité de neuro-oncologie a décidé de faire évaluer la patiente par un autre hôpital. Le patient a été opéré à l'hôpital Ramón y Cajal de Madrid en décembre 2015, par une approche endoscopique transsphénoïdale avec ablation de la partie intercarotidienne de la lésion (environ 50 % de la tumeur) avec une P.A. compatible avec une tumeur hypophysaire très agressive exprimant des récepteurs SS. Après une vidange intratumorale palliative, il a été décidé de planifier un traitement à usage compassionnel dans notre centre, en se référant à diverses publications et en utilisant les indications posologiques de la fiche technique déterminées pour d'autres types de tumeurs cérébrales. Ainsi, en janvier 2016, nous avons débuté un traitement pharmacologique par temozolamide 75 mg/m2 (120 mg/24h) par jour pendant 42 jours, plus une RT concomitante (irradiation par fractionnement conventionnel).

Examen physique
PS-1. État général acceptable, avec une perte importante de l'acuité visuelle et une ophtalmoparésie de l'œil gauche et une cécité et une ophtalmoplégie de l'œil droit. Le reste de l'examen n'a rien révélé d'intéressant.

Tests complémentaires
Laboratoire : anémie microcytaire permanente (avant le début du traitement) avec Hb autour de 9-10 g/dl dans toutes les mesures (MCV 80, MCH normale) et légère lymphopénie chez deux des témoins pendant le traitement de chimiothérapie, le reste de la numération sanguine et de la biochimie étant normales.
Dernier taux de PRL déterminé (mai 2016) < 60 ng/Ml. Dernière IRM de contrôle (juin 2016) : amélioration radiologique très significative, sans prise de contraste suggérant la présence d'un repos/récidive tumoral. Seules des modifications secondaires au traitement ont été observées.

Diagnostic
Macroprolactinome récurrent ayant subi une intervention chirurgicale sous-optimale sous traitement par témozolamide.

Traitement
Après un traitement initial quotidien au témozolamide pendant 42 jours et 8 séances de RT concomitante, une pause de 4 semaines a été observée, reprenant la monothérapie au TMZ avec le plan thérapeutique suivant : 6 cycles ont été programmés, chacun d'une durée de 28 jours, avec une prise du médicament pendant les 5 premiers jours à une dose de 150 mg/m2 (240 mg par jour) et une période de repos pendant les 23 jours suivants. La patiente en est actuellement au troisième cycle, avec une très bonne tolérance au médicament depuis le début et avec seulement un retard dans le début de ce dernier cycle en raison d'une lymphopénie de grade II et d'une infection respiratoire.

Evolution
Sur le plan clinique, la perte de vision bilatérale du patient s'est légèrement améliorée et les céphalées ainsi que les problèmes endocrinologiques liés à la tumeur sont bien contrôlés grâce à un traitement symptomatique concomitant (opioïdes majeurs pour traiter les céphalées et utilisation de médicaments tels que l'octéotride pour corriger les déséquilibres asymptomatiques de la GH qui se sont produits lors des derniers examens de contrôle).
