Anamnèse
Un homme de 59 ans, sans allergie médicamenteuse connue, ancien fumeur depuis 20 ans avec une consommation cumulée de 25 paquets/an et sans autre antécédent personnel intéressant, qui en juin 2014 s'est présenté aux urgences de notre centre pour des symptômes respiratoires d'une semaine d'évolution consistant en une toux productive, une légère douleur pleurétique et une fièvre à 37,5ºC. Pas de dyspnée, auparavant toux irritative chronique de longue date.

Examen physique
Patient en bon état général, bien hydraté et perfusé. Hémodynamiquement stable, avec une température fébrile de 37,3ºC.
Eupnéique, tolère la conversation sans utiliser les muscles accessoires.
Absence d'adénopathies latérocervicales ou supracervicales palpables.
A l'auscultation, rythme régulier à 90lpm, MVC sans bruit additionnel.
Abdomen souple et dépressible, sans masse ni mégalithe, non douloureux à la palpation, bruits hydro-aériques conservés.
Membres inférieurs sans œdème ni signe de TVP.

Examens complémentaires
Une radiographie du thorax a été effectuée, montrant une image compatible avec une masse dans la région hilaire gauche et un test de laboratoire normal, avec seulement 20mg/dl de CRP. Au vu de ces résultats, le patient a été admis dans le service de pneumologie, qui a complété l'étude.
Une tomodensitométrie (CT scan) du thorax a été demandée, qui a révélé une masse pulmonaire mesurant 10 centimètres de diamètre maximum dans le lobe supérieur droit (LSD), envahissant l'artère et la veine pulmonaires gauches, avec une invasion endoluminale de ces deux dernières. Elle touchait également l'oreillette gauche, associée à des adénopathies médiastinales et hilaires controlatérales ainsi qu'à de multiples nodules pulmonaires bilatéraux.
Une étude a été réalisée pour exclure une maladie à d'autres niveaux, une spirométrie a été effectuée avec des valeurs normales (CVF (capacité vitale forcée) : 3940 (87%) et VEMS (volume expiratoire forcé en une seconde) : 3560 (100%), VEMS/CVF : 90) et une bronchoscopie a révélé des résultats histopathologiques de carcinome épidermoïde.

Diagnostic
Une fois l'étude terminée, il a été renvoyé en pneumologie et adressé à notre clinique pour évaluation, avec un diagnostic de carcinome squameux du poumon non à petites cellules (CBNPC) de stade IV (T4N3M1).

Traitement
Le 07 juillet 2014, il a commencé un traitement de chimiothérapie palliative de première ligne avec Carboplatine (AUC 5, jour 1) plus Gemcitabine (1000mg/m2 jour 1 et 8) en cycles de 21 jours.
Après 3 cycles de traitement, une rémission partielle de la masse hilaire a été observée et après avoir terminé les 6 cycles prévus, en novembre 2014, la tomodensitométrie de réévaluation a rapporté une réduction de la masse principale (mesurant 8,2x6,4x6,4x5,4cm) avec une diminution de l'atteinte intravasculaire et des nodules pulmonaires bilatéraux.
Les toxicités présentées comprenaient une anémie de grade II, qui a été bien tolérée et a nécessité la transfusion de deux concentrés de globules rouges en une seule occasion.

Evolution
Étant donné la bonne réponse déjà observée après 3 cycles et le danger dérivé de l'invasion de l'artère pulmonaire, le cas a été discuté avec l'équipe de radiothérapie, qui a accepté d'évaluer le traitement de sa part après la fin de la chimiothérapie.
En décembre 2014, une radiothérapie externe a été administrée avec une intention palliative sur la masse pulmonaire dans l'hémithorax gauche avec l'intention de prévenir d'éventuelles complications et nous avons programmé une tomodensitométrie de suivi dans un mois avec l'intention de commencer les contrôles.
Un scanner réalisé en janvier 2015 (17/01/15) a montré que la masse parahilaire gauche avait légèrement diminué de taille (7,6x5,2x4,7cm), de même que l'invasion qu'elle avait provoquée dans l'artère pulmonaire gauche, mais une augmentation de la taille des nodules controlatéraux a été signalée.
Compte tenu de la progression radiologique constatée, il a commencé le 19 janvier 2015 un nouveau traitement à base de carboplatine (AUC 5, jour 1) et de paclitaxel hebdomadaire (80 mg/m2) avec des cycles de 28 jours.

Le patient reste oligosymptomatique, ECOG 1.
Au cours du traitement, il a développé une asthénie de grade II, qui a nécessité à une occasion de retarder le traitement d'une semaine et même de réduire la dose de 20%, restant avec une asthénie soutenue de grade I pour le reste du traitement. Il a également développé une neurotoxicité de grade I-II.
Après avoir terminé 4 cycles, en mai 2015, elle est allée chercher les résultats de la tomodensitométrie. Elle présentait une aggravation de l'état général, une douleur pleurétique dans l'hémithorax droit, une expectoration grisâtre et une fièvre fébrile. L'auscultation a révélé des crépitants secs à la base droite et l'analyse sanguine a montré une leucocytose de 15 000 avec neutrophilie et une CRP de 86, le reste étant normal. Le scanner a montré une stabilisation de la maladie d'un point de vue oncologique et des zones d'infiltrat dans la base droite d'apparition récente. Un traitement antibiotique empirique a été prescrit avec de la lévofloxacine 500mg/24h pendant 7 jours avec une bonne évolution clinique. Elle a commencé les examens de contrôle. ECOG 0.
Le 31 juin 2015, une nouvelle progression de la maladie a été observée. La patiente continue avec un ECOG 0.
Il est informé de l'essai CheckMate-171 (CA209171), que le patient accepte, débutant le lendemain un traitement par Nivolumab 3mg/kg, cycles de 14 jours, jusqu'à progression ou toxicité intolérable.
Dès le début du traitement, le patient a présenté une excellente tolérance, restant avec un ECOG 0, un examen normal et des contrôles analytiques sans altération d'intérêt. En octobre 2015, réponse partielle après 8 cycles.
Fin décembre 2015, elle a assisté au 13ème cycle. Son état général est resté bon et asymptomatique.
Un scanner de contrôle a montré une discrète zone de pneumopathie autour de la masse principale qui n'était pas présente auparavant. Les lésions pulmonaires connues ont légèrement diminué. Nous n'avons pas envisagé de progression sur la base des critères RECIST, étant donné la possibilité qu'il s'agisse d'une réaction inflammatoire, la pneumopathie radiculaire étant la principale suspicion diagnostique. Nous avons demandé un contrôle radiologique dans un mois et avons poursuivi le traitement par nivolumab.
Entre-temps, le patient est resté asymptomatique, eupnéique, avec une saturation en oxygène de base à 98 % et une absence clinique de dyspnée, même en cas d'effort important. À l'auscultation, le souffle ventriculaire a été préservé sans bruit supplémentaire. Les examens de laboratoire n'ont révélé aucune anomalie.
En février 2016, un nouveau scanner a montré des zones multinodulaires bilatérales d'aspect inflammatoire et une légère diminution de la masse pulmonaire hilaire gauche. Les nodules millimétriques sont restés inchangés. La patiente reste asymptomatique, l'auscultation est normale et les analyses sanguines ne montrent aucun signe d'infection, étant totalement anodine. Une pneumopathie radiculaire a été exclue en raison de la nature bilatérale des lésions, confirmant qu'il s'agissait d'une pneumopathie immuno-reliée secondaire au nivolumab. Compte tenu de l'absence de manifestations cliniques, il a été décidé de poursuivre le traitement en maintenant la dose et en n'initiant pas de corticothérapie pour le moment.
Nouveau contrôle radiologique à la fin du mois de mars 2016. Le patient était oligosymptomatique. Il rapportait une légère dyspnée lors d'efforts importants mais maintenait une activité physique inchangée (courir, aller à la salle de sport...).Le scanner montrait une légère augmentation radiologique de la pneumopathie. Maladie stable.

Des tests de la fonction respiratoire ont été demandés pour vérifier les répercussions cliniques, avec des résultats de pléthysmographie et de spirométrie dans la plage normale (CVF : 3860 (84%), VEMS : 3140 (87%), VEMS/CVF : 81) ainsi qu'un test de diffusion pulmonaire pour le monoxyde de carbone (DLCO) avec une diminution modérée (59% Normale. 85-120%).
Au vu de ces résultats, un traitement aux stéroïdes a été instauré à raison de 1mg/kg/jour par voie orale pendant une semaine, avec une diminution progressive par la suite, complétant ainsi 2 semaines de corticothérapie. Le 19e cycle de nivolumab a été retardé d'une semaine et repris à la même dose. Un nouveau contrôle radiologique a été programmé dans un mois, qui a rapporté une nette amélioration des lésions pulmonaires secondaires à la pneumopathie.
Le 26 mai 2016, elle a participé à son 22e cycle. Elle a présenté une toxicité cutanée de type rash immunoréférencé de grade 1 sur les membres supérieurs d'évolution 2 jours. Prurit minime. Arrêt de la dyspnée, poursuite de son activité habituelle. Maintien du poids. Le reste de l'examen était normal. Le traitement par nivolumab a été maintenu et des corticoïdes topiques ont été prescrits, avec une résolution complète de la toxicité cutanée après 5 jours.
Le 9 juin 2016, le 23e cycle de nivolumab a été administré. Il n'avait plus d'éruption cutanée, continuait à aller à la salle de sport et poursuivait sa vie normale. L'examen physique était normal, tout comme les contrôles analytiques tout au long du traitement. Prochain rendez-vous le 23 juin. En attente d'un nouveau scanner pour début juillet 2016.
