Anamnèse
Homme de 48 ans.

Antécédents personnels : allergie au Cefuroxime et au Septrim (réaction cutanée). Fumeur de 15 paquets par an et buveur de 2 vins par semaine. VIH+ depuis 1992 sous contrôle de l'Unité des Maladies Infectieuses (UMI) avec CDC stade C3 ; en 1994 plusieurs admissions pour pneumonie récurrente (bactérienne et Pneumocystis carinii), tuberculose pulmonaire et ganglionnaire. Traitement habituel : Raltegravir 400 1/12h, Maraviroc 150 1/12h, Ritonavir 100 1/24h, Darunavir 400 2/24h, Fer oral avant le petit déjeuner, Omeprazole 40 mg/24h.

MALADIE ACTUELLE :
En février 2011, elle s'est rendue à l'USI pour un bilan de santé et a signalé l'apparition d'un certain degré d'asthénie progressive avec épigastralgie depuis plusieurs mois, accompagnée depuis le dernier mois de selles méléniques, pour lesquelles elle a subi un test sanguin montrant une hémoglobine (Hb) de 4,7, ce qui l'a amenée à être admise pour un examen plus approfondi.

Examen physique
Hémodynamiquement stable, afébrile. Conscient, orienté, bien hydraté et perfusé, eupnéique. Pâleur cutanée et muqueuse. AC : Rythmique. AP : Murmure vésiculaire conservé. Abdomen : Doux, dépressible, légère douleur dans la région épigastrique à la palpation profonde avec sensation de masse à ce niveau. Aucun signe d'irritation péritonéale. Péristaltisme présent. Membres inférieurs : Pas d'œdème ni de signes de thrombose veineuse profonde.

Tests complémentaires
- ANALYSE (07/02/2011) : Albumine 31.2, CRP 14.4, Hb 4.7, Plaquettes 418000, Leucocytes 9380, Neutrophiles 5720. Coagulation normale.
- MARQUEURS TUMORAUX : Antigène carcino-embryonnaire (ACE) ; CA 125 et Ca 19.9 : négatifs.
- GASTROSCOPIE : Grande masse ulcérée dans la petite courbure avec un aspect néoplasique, avec des biopsies de la zone suspecte.
- ANATOMIE PATHOLOGIQUE : biopsie gastrique positive pour l'adénocarcinome.
- TDM ABDOMINAL-PELVIQUE : Masse au niveau de la petite courbure de l'estomac, avec des adénopathies dans le ligament gastro-hépatique, le tronc cœliaque et l'espace portocave.
- ECOGRAPHIE ABADOMINALE : hémangiome hépatique dans le segment V.
- TDM THORACIQUE : Aucun signe de pathologie.

Diagnostic
Adénocarcinome gastrique localement avancé cT2 (M1 douteux en raison d'adénopathies rétropéritonéales au scanner).

Traitement
Le comité des tumeurs gastro-oesophagiennes a décidé qu'en présence d'une masse importante et d'adénopathies, un PET-CT serait demandé pour vérifier le comportement des adénopathies ; si elles étaient détectées, une chimiothérapie palliative serait mise en place car elles étaient considérées comme des métastases ; si elles n'étaient pas détectées, une chimiothérapie néoadjuvante serait mise en place et après réévaluation du cas, une intervention chirurgicale serait envisagée.
- PET-CT (02/03/2011) : une captation a été observée au niveau gastrique sans captation d'adénopathies rétropéritonéales.
Le 28/02/2011, le traitement a commencé par le premier cycle de QT néoadjuvant avec Cisplatine (75 mg/m2), Docetaxel (75 mg/m2) et 5-Fluorouracil (750 mg/m2).

Évolution
Cinq jours après le premier cycle de QT, la patiente a développé une toxicité importante, avec une entérite et une insuffisance rénale pré-rénale, une anémie nécessitant une transfusion et une mucosite. Une analyse génétique a été réalisée à la recherche de mutations dans les enzymes catabolisant le 5-Fluorouracile (5-FU), et le résultat a été hétérozygote pour MTHFR C677T, ce qui a provoqué une intolérance à l'administration de 5-FU.
Compte tenu de la toxicité, le schéma a été modifié en CPT-11 (Irinotecan 125 mg/m2) hebdomadaire, en administrant 4 doses du 1er avril au 22 avril, avec une tolérance modérée, car pendant l'administration, il a commencé à présenter une hyperbilirubinémie et une augmentation des enzymes hépatiques, sans autre étiologie que le traitement de chimiothérapie.
Un mois après la fin du QT, il est retourné au service d'oncologie médicale pour analyse, où l'on n'a observé qu'une légère anémie avec un taux d'Hb de 11,1, une amélioration de la fonction hépatique et des marqueurs tumoraux négatifs, avec un scanner montrant la masse dans l'estomac et des adénopathies rétropéritonéales sans changement ; et un PET-CT montrant la masse dans l'estomac et pas d'adénopathies.
Pour toutes ces raisons, le patient a été défini comme ayant une maladie stable, et les lymphadénopathies étaient liées à ses antécédents de maladie à VIH et non à la maladie tumorale, de sorte qu'une intervention chirurgicale a été décidée.
Le 13 juin 2011, il a subi une gastrectomie partielle à 70 %, une lymphadénectomie D2 et une omentectomie. Le résultat de l'anatomie pathologique était un adénocarcinome peu différencié et des zones modérément différenciées, affectant la couche musculaire, avec des bords de résection libres et 47 ganglions lymphatiques exempts de métastases. Stadification définitive ypT2 ypN0. Stade IB.
Compte tenu de la mauvaise tolérance au traitement par chimiothérapie, il a été décidé de ne pas administrer de chimiothérapie adjuvante et, depuis lors, la patiente a subi des examens de contrôle.
Actuellement, aucun signe de la maladie 5 ans après l'intervention chirurgicale, contrôle annuel par tomodensitométrie, analyse et marqueurs tumoraux.