Anamnèse
Femme de 67 ans avec des antécédents d'allergie à la Lamotrigine, hypertendue, dyslipidémique, obèse, avec des antécédents chirurgicaux d'adénectomie de la thyroïde droite pour un adénome thyroïdien folliculaire en 1980, d'hémithyroïdectomie droite en 2002 avec une anatomie pathologique d'adénome à cellules de Hurthe et d'hypothyroïdie depuis lors et de parathyroïdectomie supérieure droite, inférieure gauche et inférieure droite en 2002 avec une anatomie pathologique compatible avec une hyperplasie parathyroïdienne. Pyélolitectomie du rein gauche en 1983.

Antécédents oncologiques :
Suite à une toux ne s'améliorant pas malgré plusieurs cures d'antibiothérapie et d'aérosolthérapie, un adénocarcinome du poumon lui est diagnostiqué en novembre 2015. Grade histologique 1.

Examen physique
Lors de la première consultation externe d'oncologie médicale :
Poids : 75 kg. Taille : 155 cm. Surface corporelle : 1,8 m2. Indice de masse corporelle : 31 État général : 1 (ECOG). Sat 87% Tac 122/76 FC 101 Etat général normal Orientation temporelle et spatiale. Bonne hydratation et bon état nutritionnel. Tête et cou : motilité oculaire préservée. Pupilles isochoriques et normoréactives. Pas d'altération des nerfs crâniens. Pas d'adénopathies latérocervicales ou sus-claviculaires palpables. Poitrine : auscultation cardiaque : bruits cardiaques rythmés. Murmure pulmonaire conservé murmure vésiculaire sans bruits ajoutés. Pas d'adénopathies axillaires. Abdomen : pas de points douloureux. Pas d'organomégalie ni de masse abdominale. Pas d'ascite. Pas d'adénopathie inguinale.
Extrémités : force, tonus, sensibilité conservés. Pas d'œdème malléolaire. Pas de signes de thrombose veineuse profonde.

Examens complémentaires
Biopsie pulmonaire percutanée (11/2015) : parenchyme pulmonaire avec adénocarcinome bien différencié.
Etude immunohistochimique (11/2015) TTF1 : positif CK7:positif P63:négatif CK20:négatif.
La détermination de la mutation de l'EGFR et du réarrangement de l'ALK est demandée.
Étude d'extension au moment du diagnostic :
TDM thoracique-abdomino-pelvienne (11/2015) : Adénopathies médiastinales et hilaires droites pathologiques avec coiffe tumorale autour de la bronche principale droite et de la bronche intermédiaire suggérant un processus néoformatif pulmonaire central avec des nodules dans différents lobes du poumon ipsilatéral et un probable foyer métastatique hépatique. Stadification : (T4, N3) IRM hépatique (12/2015) : kystes hépatiques et autres petits lésion hépatiques non spécifiques.
Atteinte tumorale rétropéritonéale, surrénalienne gauche et ganglionnaire splénique.
PET-TAC (01/2016) : Petites adénopathies dans la région sus-claviculaire avec augmentation du métabolisme pathologique avec SUVmax de 4,27 à droite et 2,6 à gauche. Amas d'adénopathies paratrachéales droites avec SUVmax de 11,53, adénopathies dans la région précarinaire avec SUVmax de 9,43, souscarinaire avec SUVmax de 8,71, dans la VAP avec SUVmax de 8, dans l'espace graisseux prévasculaire avec SUVmax de 10,39, dans la chaîne mammaire interne avec SUVmax de 7,73 et dans le hile pulmonaire gauche avec SUVmax de 3,37. La lésion des tissus mous adjacente à la paroi droite de l'œsophage distal présente un conglomérat adénopathique avec un SUVmax de 7,73, ainsi qu'une lésion para-œsophagienne distale gauche avec un SUVmax de 3,31. Lésion des tissus mous dans la région hilaire droite avec un SUVmax de 10,28. Nodules dans le LSD et un autre dans le LID avec un SUVmax de 4,25. Parenchyme hépatique sans métastase. Conglomérat adénopathique dans le tronc cœliaque avec SUVmax de 12,35. Glande SR gauche avec SUVmax de 3,61.
Lésion nodulaire dans la queue du pancréas avec SUVmax de 5,53, incapable de différencier l'adénopathie de la lésion pancréatique. Adénopathie rétropéritonéale avec SUVmax de 5,82. Léger dépôt de radiotraceur dans le sixième arc costal gauche avec un SUVmax de 2,58 et dépôt dans la cinquième vertèbre dorsale avec un SUVmax de 4,28. Stadification : (T4, N3)
Marqueurs tumoraux au moment du diagnostic (01/2016) : CEA : 144,2, SCC 0,9.

Diagnostic oncologique
Diagnostic oncologique :
Adénocarcinome pulmonaire T4 N3 M1b, stade IVB (métastases supra et infradiaphragmatiques, surrénaliennes gauches et spléniques). EGFR de type sauvage. ALK en attente.

Traitement
Traitement oncologique :
Le patient étant non-fumeur, il a été décidé d'attendre le résultat des mutations pour commencer le traitement systémique. Le résultat de l'EGFR a d'abord été obtenu et aucune mutation n'a été trouvée, mais le résultat de la première analyse de la translocation ALK n'était pas valide et n'a pas pu être évalué.
Étant donné que la patiente était très symptomatique, avec des quintes de toux qui limitaient considérablement sa vie, qu'elle pouvait à peine bouger et qu'elle ne pouvait même pas dormir, il a été décidé d'entamer un traitement systémique par chimiothérapie.
Le 27 janvier 2016, elle a commencé un traitement oncologique palliatif à base de cisplatine + pemetrexed tous les 21 jours, dont elle n'a reçu qu'un seul cycle. Après ce premier cycle, elle a été admise en raison de la toxicité et a montré peu d'amélioration clinique de sa toux, et le nouveau test de réarrangement ALK était positif, donc étant donné la toxicité présentée avec le QT et le fait que la patiente a continué à être très symptomatique avec des quintes de toux très limitantes, il a été décidé de suspendre le QT et de commencer un traitement oncologique palliatif avec Crizotinib 250mg par voie orale toutes les 12 heures, avec l'intention d'augmenter la vitesse de la réponse afin d'améliorer la qualité de vie de la patiente.
Lors de la tomodensitométrie de référence réalisée au début du traitement par Crizotinib, 2 métastases cérébrales ont été détectées par hasard, et une étude complète a été demandée avec une tomodensitométrie et une IRM crânienne.
Tomodensitométrie crânienne (03/2016) : lésions dans les hémisphères cérébraux et l'hémisphère cérébelleux gauche, plus importantes dans le lobe frontal gauche et l'hémisphère cérébelleux gauche, sans évidence d'hématome-saignement intra- ou extra-axial clair, bien que de forte atténuation (sans VSD), ce qui correspond à des métastases hémorragiques. Aucun effet de masse significatif n'a été observé, sans évidence de déplacement de la ligne médiane ou du système ventriculaire. IRM crânienne (03/2016) : nombreuses lésions supratentorielles hémisphériques bilatérales intraaxiales occupant l'espace et dans l'hémisphère cérébelleux gauche compatibles avec des dépôts secondaires.
Il a été considéré que ces métastases cérébrales, étant donné qu'elles ont été découvertes par hasard, étaient déjà présentes au moment du diagnostic et avant le début du Crizotinib, mais comme elles étaient multiples et que l'une d'entre elles avait une composante hémorragique, il a été décidé d'orienter la patiente vers une RT et elle a reçu une RT holocrânienne palliative.
Dès le début du traitement par Crizotinib, la patiente a connu une amélioration significative de ses symptômes respiratoires, avec une réduction progressive des quintes de toux, une amélioration de sa qualité de vie et une diminution de son handicap.

Evolution
Résumé de la situation clinique et des antécédents oncologiques : on a diagnostiqué chez une femme de 67 ans un adénocarcinome pulmonaire T4 N3 M1b, stade IVB (métastases ganglionnaires supra et infradiaphragmatiques, surrénaliennes gauches, spléniques, osseuses et cérébrales). EGFR négatif. Début du traitement de chimiothérapie par Cisplatine + Pemetrexed (début le 27/01/16). Après avoir obtenu un résultat positif pour la mutation ALK, elle est passée au crizotinib (28/02/2016) en raison de l'urgence clinique.
Compte tenu de la découverte fortuite de métastases cérébrales, une RT holocrânienne palliative a été ajoutée. Réponse clinique significative.

ADMISSION MAI 2016 :
Le patient s'est présenté aux urgences pour un malaise général, une toux, une expectoration et une sensation de diathermie. À son arrivée aux urgences, le patient était en état de choc (TA : 73/46, FC : 116, RR : 16, saturation en oxygène de base de 75 % et température de 37,6 ºC). Les examens de laboratoire ont révélé une leucocytose (11,52 10^3/μL), une alcalose respiratoire avec hypoxémie et une protéine C-réactive de 263. Aucune consolidation pulmonaire n'a été observée à la radiographie du thorax. Un nouveau scanner crânien a été réalisé sans modification par rapport au précédent. Pendant son séjour aux urgences et après avoir commencé une antibiothérapie empirique et une oxygénothérapie, le patient a conservé une tension artérielle basse, une tachycardie, une tachypnée, un mauvais état général et une saturation inférieure à 90 % avec un masque à oxygène à haut débit, nécessitant des doses accrues de diurétiques, de bronchodilatateurs et de bolus systémiques de corticostéroïdes, atteignant ainsi une certaine stabilité clinique et hémodynamique. Il a présenté une septicémie d'origine respiratoire probable avec choc septique et insuffisance respiratoire avec un état respiratoire très compromis.

Aux urgences, la question se pose de savoir s'il faut consulter l'unité de soins intensifs de l'hôpital pour évaluer ce patient ; la question suivante se pose : un patient atteint d'un carcinome pulmonaire non à petites cellules de stade IV avec un traitement actif récent par thérapie ciblée (crizotinib) est-il un candidat à l'admission en unité de soins intensifs ?