Anamnèse
Femme de 44 ans, pré-ménopausée, sans antécédents médicaux ou chirurgicaux intéressants. Dans sa famille, sa mère a été opérée d'un cancer du sein et un frère est décédé d'une tumeur de la tête et du cou.
La patiente vient de Roumanie et a travaillé comme serveuse et cuisinière avec une bonne situation fonctionnelle avec ECOG 0.
Elle a commencé l'étude en décembre 2013 en raison d'une douleur au sein gauche qui évoluait depuis 4 mois. Une échographie mammaire a été réalisée et a révélé une image anéchogène de morphologie elliptique dans le quadrant interne inférieur du sein gauche avec une biopsie à l'aiguille centrale positive pour la malignité :
Carcinome canalaire infiltrant peu différencié avec des récepteurs d'œstrogènes et de progestatifs négatifs, Her2 (SISH) positif et un Ki 67 + de 40 %. L'étude a été complétée par une IRM du sein montrant un rehaussement régional important dans les quadrants inférieurs du sein gauche avec un volume de 204 cc, des résultats de nature pathologique et liés à une néoplasie mammaire multicentrique. Une lymphadénopathie axillaire gauche avec aspiration à l'aiguille fine positive pour la malignité.
Après évaluation du cas par le comité des tumeurs gynécologiques, il a été décidé d'effectuer un traitement néoadjuvant avec Myocet 50mg/m2 jour 1 sur 21, Taxol 80mg/m2 hebdomadaire et Trastuzumab 4mg/kg et 2mg/kg hebdomadaire. La patiente a reçu un total de 5 cycles, sur les 6 prévus, le dernier le 23 juin 2014. Dernier scanner thoraco-abdomino-pelvien en avril 2014 sans signe de maladie, avec une chirurgie prévue pour juillet 2014.
Le 28 juin 2014 (jour +5 du cinquième cycle), la patiente s'est présentée aux urgences pour une aphasie globale de 4h d'évolution et de la fièvre.

Examen physique
TA 136/80mmHg, FC 102 bpm, SO2 96%, T 38.6 ºC. Mauvais état général et agitation psychomotrice.
Conscient avec ouverture spontanée des yeux avec tendance à la somnolence. Aphasie sans réponse verbale, n'obéit pas aux ordres simples. Glasgow 11 (O4V1M6), pupilles isochores réactives, pas de signes méningés. Auscultation cardiaque rythmée, pas de souffle audible. Auscultation pulmonaire avec murmure vésiculaire conservé, sans bruits surajoutés. L'abdomen présente des bruits hydro-aériens, est mou et dépressible, non douloureux à la palpation profonde, sans défense abdominale ni signes d'irritation péritonéale. Membres inférieurs avec pouls périphériques palpables et symétriques, sans œdème ni signes de TVP.

Examens complémentaires
Radiographie pulmonaire et électrocardiogramme sans altération significative. Les examens de laboratoire ont révélé une hypokaliémie modérée, une hyponatrémie légère, une CRP de 225,3 mg/L et une procalcitonine de 3,58 ng/mL (valeurs normales < 10 mg/L et < 0,09 ng/mL respectivement), sans cytopénie.
Compte tenu de l'état neurologique du patient et du syndrome fébrile, une tomodensitométrie crânienne a été réalisée en urgence (28/6/14), sans identification de lésions occupant l'espace, sans signe d'hémorragie ou d'autres observations notables, de sorte qu'une ponction lombaire a été effectuée sous sédation. Le liquide céphalo-rachidien (LCR) était clair et la pression du liquide était normale. L'analyse a révélé une hypoglycémie et une hyperprotéinurie, avec une leucocytose et l'absence de micro-organismes dans la coloration de Gram urgente.
Avec un diagnostic présumé de méningo-encéphalite aiguë d'origine bactérienne, le patient a été évalué dans l'unité de soins intensifs (USI). Compte tenu de la détérioration progressive de l'état neurologique avec un Glasgow 11, une intubation orotrachéale a été décidée pour protéger les voies respiratoires et l'admission à l'USI avec sédation.
En ce qui concerne l'étude approfondie du LCR, la culture aérobie et la coloration de Gram de l'IHB ont mis en évidence des bacilles à Gram positif : Listeria monocytogenes. L'agglutination des antigènes du cryptocoque est négative. La PCR tuberculose n'a pas été réalisée en raison d'un échantillon insuffisant et la PCR virus neurotrope est négative. Les hémocultures 2/2 sont stériles.
La patiente, une fois stabilisée, a été transférée dans le service des maladies infectieuses avec un diagnostic de méningo-encéphalite aiguë due à Listeria monocytogenes chez un patient immunodéprimé, où elle a terminé l'étude étiologique et le traitement. Sérologie VIH, VHB et VHC négative. CMV indétectable. Syphilis : RPR négatif. IgG de Chlamydophila pneumoniae douteuses, IgM négatives. IgM de M. Pneumoniae négatifs. L'échantillon respiratoire BAS avec Candida albicans, flore habituelle dans la culture aérobie et la coloration de Gram où des leucocytes et des formes de levure ont été observés.
Quatre jours après l'admission, une IRM crânienne programmée a été réalisée (2/7/2014) montrant une petite collection thalamique postérieure gauche, compatible avec un abcès thalamique postérieur gauche associé à un œdème périlésionnel modéré. Lors de l'IRM crânienne de contrôle évolutive (25/7/14), il a été constaté une diminution de la taille de l'abcès, avec un diamètre supérieur à 1 cm, et une diminution de l'œdème. L'IRM de contrôle du cerveau avant la chirurgie du cancer du sein (9/10/2014) confirme l'évolution favorable à la fois de l'abcès et de l'œdème environnant, sans images de collections.

Diagnostic
Une femme de 44 ans atteinte d'un carcinome canalaire infiltrant localement avancé du sein gauche avec récepteurs hormonaux négatifs, Her2 positif (CISH) et Ki 67 + 40 %, au cinquième cycle de traitement néoadjuvant avec Myocet 1 pour 21, Taxol et Trastuzumab hebdomadaire, qui s'est présentée au jour +5 du cinquième cycle en raison d'une aphasie globale d'une durée de 4 heures et de fièvre. Un scanner crânien urgent n'ayant rien révélé, une ponction lombaire a été réalisée. Le LCR a montré une hypoglycémie et une hyperprotéinurie et la culture aérobie a montré des bacilles gram-négatifs en relation avec une méningo-encéphalite aiguë due à Listeria monocytogenes avec abcès thalamique postérieur gauche, qui a été observée quatre jours après l'admission.

Traitement
Une fois les hémocultures prélevées et le diagnostic présumé établi, un traitement empirique avec Piperacillin/Tazobactam 4g IV, Acyclovir 600mg IV et Vancomycine 1g IV toutes les 12 heures associé à un traitement avec Dexamethasone 8mg IV toutes les 8 heures. Dans les 24 heures qui ont suivi, la sédation a été supprimée et aucune focalisation neurologique n'a été observée.
L'hémodynamique restant stable, l'antibiothérapie a été ajustée en fonction des résultats du LCR avec isolement de Listeria monocytogenes. Sous Meropenem, Gentamicine et Ampicilline, le patient a été transféré dans le service des maladies infectieuses.

Evolution
Évolution clinique et subjective acceptable avec un traitement antibiotique ciblé. Elle a nécessité des mesures de soutien agressives et une intubation orotrachéale en raison de ses symptômes neurologiques, et a quitté l'unité de soins intensifs 48 heures après son admission. En complétant l'étude dans le service des maladies infectieuses par une IRM cérébrale, un petit abcès thalamique associé à un œdème périlésionnel modéré a été observé, qui après 4 semaines de traitement parentéral a montré une diminution de l'œdème et de la taille.
Sortie le 8 août 2014, après 41 jours d'admission, elle était neurologiquement stable, consciente et orientée dans les trois sphères avec un langage fluide et cohérent en émission et en compréhension, sans asymétrie faciale, sans rigidité nucale ni signes méningés, sans dysmétrie ni dysdiacokinésie.
La patiente a suivi cinq cycles de chimiothérapie avec Myocet 1 pour 21, Taxol et Trastuzumab hebdomadaires et le sixième cycle a été suspendu. La chirurgie du cancer du sein a été retardée en raison de l'hospitalisation. Le 10 septembre 2014, elle a subi une mastectomie radicale gauche avec résection de Madden gauche et lymphadénectomie. L'examen anatomopathologique a révélé un foyer de carcinome canalaire résiduel micro-infiltrant de moins de 2 mm et de petits foyers isolés de carcinome intraductal résiduel, tous deux peu différenciés, des modifications post-chimiothérapie et 17 ganglions sans signe de métastase. Le mamelon et l'aréole ne présentent aucune altération. La radiothérapie postopératoire a été administrée entre le 20 octobre et le 24 novembre 2014.
Elle a été traitée par Trastuzumab à raison de trois semaines à partir du 21 juillet 2014, jusqu'au 6 avril 2015. Depuis, la patiente est suivie dans notre service sans aucun signe de rechute.