Anamnèse
Le cas suivant concerne un patient vivant qui suit actuellement un traitement oncologique actif, avec une évolution depuis le diagnostic de 18 ans, avec une maladie métastatique depuis l'année 2000. Ce seul fait rend le cas peu commun et donc pertinent. Ce qui rend ce cas clinique remarquable, c'est qu'il reflète fidèlement le fait qu'un suivi multidisciplinaire du patient est le meilleur moyen de réussir, car la prise de décision n'est pas un processus simple. Parfois, la frontière entre un traitement efficace et des complications potentiellement fatales peut faire hésiter le professionnel. Le soutien multidisciplinaire est le seul moyen possible de minimiser le risque et d'offrir la meilleure prise en charge possible, tant pour la maladie oncologique que pour les complications qui surviennent au cours de son évolution.
L'histoire de la maladie commence en 1998, alors que notre patient est âgé de 43 ans et n'a pas d'antécédents personnels intéressants. Une masse rénale droite a été découverte fortuitement.

Examen physique
Le patient était en bon état général, sans limitations dans sa vie quotidienne et sans signes pertinents à l'examen.

Tests complémentaires
Un scanner abdominal montre une masse rénale droite mesurant 8,5 x 7 cm. L'étude de l'extension postérieure est négative.

Diagnostic
L'examen pathologique a confirmé la présence d'un carcinome rénal à cellules claires de stade III de Fuhrman, grade 3 de Fuhrman.

Traitement
Une néphrectomie droite a été pratiquée et il a été décidé de compléter le traitement par une radiothérapie adjuvante, après quoi le patient a été suivi.

Évolution
Au cours des examens de contrôle, et après deux ans sans maladie, plusieurs nodules pulmonaires suggérant une atteinte métastatique ont été détectés par tomodensitométrie. Le patient était alors asymptomatique et un traitement par interleukine 2 et interféron alpha a été mis en place. Cette association a permis d'obtenir une bonne réponse, avec la disparition de toutes les lésions à l'exception d'un nodule pulmonaire de 1,5 cm dans le lobe inférieur gauche. Cependant, malgré l'excellente réponse, elle a dû être interrompue après cinq cycles en raison de sa toxicité. Il a été remplacé par la vinorelbine associée à l'interféron alpha sous-cutané, ce qui a permis d'obtenir une réponse complète de la maladie. Après dix mois de traitement, la vinorelbine a dû être interrompue en raison d'une toxicité digestive, de sorte que l'interféron alfa sous-cutané d'entretien a été poursuivi. Grâce à cette stratégie thérapeutique, la patiente est restée indemne de la maladie pendant trois ans. Après cette période, un nodule est réapparu dans le lobe inférieur gauche, accompagné cette fois d'un autre nodule dans le lobe supérieur gauche, tous deux mesurant 1,5 cm de diamètre, et l'interleukine inhalée a été le médicament de choix, car il s'agissait de la meilleure option disponible à l'époque.
La maladie est restée stable pendant un an et demi, après quoi la progression est devenue évidente, avec la croissance des nodules déjà connus. Notre patient était un candidat idéal pour les recevoir, car il était en bon état général, jeune et avait épuisé toutes les options thérapeutiques efficaces connues, et il a donc commencé un traitement de troisième ligne avec le sunitinib. Malheureusement, les espoirs placés dans le nouveau médicament ont été déçus lorsqu'il a développé un infarctus aigu du myocarde après sept mois de traitement.
L'absence de facteurs de risque cardiovasculaire et une coronarographie sans altération significative ont fait apparaître le sunitinib comme le principal facteur déclenchant de cet événement. Bien que la fonction cardiaque n'ait pas été altérée, il a été décidé de changer d'approche thérapeutique et il a été adressé en chirurgie thoracique pour une résection atypique des deux nodules pulmonaires.
Malheureusement, les complications cardiovasculaires pour ce patient ne faisaient que commencer, et pendant la période postopératoire suivant la mestastectomie pulmonaire gauche, il a présenté un nouvel infarctus aigu du myocarde inféropostérieur. À cette occasion, il a fallu poser un stent dans l'artère circonflexe droite. Une fois ce nouvel incident surmonté, le patient est sorti de l'hôpital sans signe de maladie, sans altération de la fonction cardiaque et en bon état général. Contrairement aux fois précédentes, l'intervalle sans progression a cette fois été fugace, car le premier examen a révélé un nodule de 1,5 cm dans le rein gauche. Compte tenu des complications des derniers mois et du fait que le patient était monorénal, une biopsie a été réalisée pour s'assurer de la présence du nodule. L'étude anatomopathologique a confirmé la suspicion qu'il s'agissait à nouveau d'un carcinome rénal à cellules claires.

Un traitement local par radiofréquence a été convenu. Une semaine après l'ablation par radiofréquence, et pour la troisième fois en un peu plus d'un an, il a subi un nouvel infarctus aigu du myocarde inféropostérieur. À cette occasion, la contractilité du myocarde a été affectée, la fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG) chutant à 40 %, avant de se rétablir partiellement.
Une fois de plus, le patient était indemne de la maladie, mais deux mois plus tard, la présence d'une adénopathie médiastinale hypercapillaire a été détectée à la TEP-TDM. Ces résultats nous ont incités à prescrire une quatrième ligne de traitement avec le sorafenib. Il a commencé le traitement à 50 % de la dose standard, par précaution, compte tenu des complications survenues précédemment. Le traitement a été maintenu pendant 5 ans, avec des interruptions occasionnelles dues à la toxicité digestive. A une occasion, une interruption de plusieurs mois a été nécessaire en raison d'une diminution de la FEVG, mais le traitement par sorafenib a dû être repris en raison de la progression de multiples nodules pulmonaires bilatéraux.
Au cours de la cinquième année de traitement par le sorafénib, le patient a subi le quatrième infarctus aigu du myocarde inféropostérieur, le plus grave, car il a entraîné une diminution de la FEVG allant jusqu'à 30 %. Une fois ce processus surmonté, le patient a été adressé au service d'oncologie pour un suivi ultérieur, et le premier scanner demandé a montré la progression des nodules pulmonaires, aucun d'entre eux ne dépassant 2 cm.
La progression de la maladie signifiait que le rapport bénéfice/risque de l'initiation d'une nouvelle ligne de traitement devait être soigneusement évalué. Finalement, étant donné le bon état général du patient et la récupération partielle de la FEVG (45-50%), il a été décidé de commencer l'évérolimus avec une réduction de dose de 50%.
À l'heure actuelle, malgré tous les obstacles, le patient continue d'être traité à l'évérolimus, avec une bonne tolérance après 16 mois et une fonction cardiaque acceptable. Cependant, le contrôle de la maladie et la stabilisation de la fonction cardiaque n'auraient aucun sens si le patient n'avait pas une bonne qualité de vie, mais heureusement, le patient est asymptomatique et peut vaquer à ses occupations quotidiennes sans presque aucune restriction.