Anamnèse
Nous présentons le cas d'un homme de 59 ans qui ne présente aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.
Pas d'antécédents médicaux intéressants ou d'interventions chirurgicales antérieures. Pas d'antécédents familiaux de cancer.
En mai 2015, le patient a été adressé au service d'urologie en raison d'une élévation de l'antigène prostatique spécifique (PSA) lors d'une prise de sang effectuée par un médecin de premier recours.

Examen physique
La patiente est stable sur le plan hémodynamique. Elle signale une pollakiurie et une nycturie.
En outre, elle ressent une légère douleur à la hanche gauche qui n'augmente pas avec le mouvement et ne cause pas de limitation fonctionnelle. Elle s'atténue avec le paracétamol, que la patiente prend occasionnellement à la demande. Aucune autre altération n'a été observée lors de l'examen physique.

Examens complémentaires
Avec un PSA de 10,57 ng/ml, une biopsie de la prostate échoguidée a été envisagée et réalisée le 9 juillet 2015.
Le rapport d'anatomopathologie a confirmé le diagnostic d'adénocarcinome infiltrant de la prostate dans le lobe droit avec présence de tumeur dans trois des cinq cylindres prostatiques présentés. Grade de Gleason 6(3+3) sans invasion lymphovasculaire ou locale.
L'étude a été complétée par un scanner thoraco-abdomino-pelvien montrant une lésion lytique au niveau de la sacro-iliaque gauche avec une prolifération sous-jacente vers les tissus mous. Afin de confirmer l'existence d'éventuelles métastases osseuses, une TEP-TDM au méthyl-11C-choline a été demandée, qui a révélé une seule métastase osseuse dans l'aile sacrée-sacro-iliaque gauche.

Diagnostic
Adénocarcinome infiltrant de la prostate de stade IV avec une seule métastase osseuse au niveau de la sacro-iliaque gauche.

Traitement
Après avoir présenté le cas au comité multidisciplinaire pour les tumeurs urologiques, le traitement radical de la prostate a été rejeté. En août 2015, il a commencé une thérapie de privation androgénique combinant le Bicalutamide 50 mg par jour avec la Triptoréline 11,25 mg par voie intramusculaire tous les 3 mois.

Évolution
Après le début du traitement, le patient a poursuivi des contrôles urologiques réguliers. En décembre 2015, une bonne réponse biochimique a été confirmée avec une diminution du PSA à 1,06 ng/mL. Cependant, le patient a ressenti des douleurs croissantes dans l'hémipel gauche malgré un traitement au tramadol 75 mg/paracétamol 650 mg toutes les 12 heures et au métamizole 575 mg toutes les 8 heures.
Je signale une douleur lancinante débutant dans la fesse gauche avec irradiation vers la face postérieure du membre inférieur gauche jusqu'au tiers distal de la jambe. Compte tenu de la composante neuropathique possible, la prégabaline 75 mg toutes les 12 heures a été ajoutée au traitement, qui a dû être suspendu après 48 heures en raison d'une mauvaise tolérance.
Compte tenu de la difficulté à contrôler les symptômes, nécessitant un ajustement continu du traitement analgésique, et de la douleur de base (évaluée par l'échelle visuelle analogique) atteignant 8 sur 10, le patient a été adressé à la clinique de la douleur et il a été décidé d'envisager un traitement palliatif par radiothérapie dans la région sacrée-sacro-iliaque gauche.
Il a reçu 30 Gy avec un fractionnement de 300 cGy entre le 13 janvier 2016 et le 27 janvier 2016.
Malgré ce traitement et la diminution progressive des valeurs de PSA, en mars 2016, elle a consulté à nouveau en raison d'une aggravation clinique progressive. Il continuait à avoir des douleurs dans l'hémipel gauche avec un EVA de 6 sur 10 et associait une baisse de l'hémoglobine jusqu'à 8 g/dL, alors qu'il présentait auparavant des valeurs dans la fourchette normale. En outre, une augmentation progressive du volume a été observée dans le membre inférieur gauche, compatible avec un œdème.
Le patient a été évalué dans le service de chirurgie vasculaire et, après un examen physique et une échocardiographie, la probabilité d'une thrombose veineuse profonde a été jugée faible.
À ce moment-là, le patient a été présenté à nouveau au comité multidisciplinaire pour les tumeurs urologiques et a été orienté vers le service d'oncologie médicale, où une admission à l'hôpital a été demandée pour compléter l'étude et ajuster le traitement.
Au moment de l'admission, le patient était hémodynamiquement stable avec un statut de performance de 1. Au niveau du membre inférieur gauche : présence de pouls pédieux, œdème au niveau malléolaire avec fovéa. Douleur à la flexion-extension de la hanche gauche.
Lors de l'admission, les examens complémentaires suivants ont été réalisés :
"Au niveau analytique, créatinine 1,69 mg/dl, urée 0,85 g/L, hémoglobine 8,5 g/dl avec volume corpusculaire moyen normal, le reste de l'étude biochimique et l'hémogramme ne présentant aucune altération.
"Le métabolisme du fer a été demandé avec 34 microgrammes/dl de fer, 181,9 mg/dl de transferrine, 14,72 % d'indice de saturation de la transferrine et 992 ng/ml de ferritine.
"Pour identifier l'origine de l'anémie, une recherche de sang occulte dans les selles a été effectuée, qui s'est révélée positive, de sorte que l'étude a été poursuivie par une coloscopie et une gastroscopie, qui n'ont révélé aucune anomalie.
"L'endoscopie par capsule réalisée une seconde fois a montré deux érosions isolées sans signe de saignement actif.
"Les marqueurs tumoraux demandés (CEA ; Ca 19.9 ; PSA et CYFRA21) se sont révélés négatifs. Seule l'Enolase s'est révélée élevée avec une valeur de 27,1 ng/ml. Testostérone <0,2 ng/ml.
"Un nouveau scanner thoraco-abdomino-pelvien a été demandé, qui a montré une augmentation de la taille de la tumeur sacro-iliaque gauche par rapport à l'étude précédente, principalement due à la composante nécrotique.
"La scintigraphie osseuse montre une image hétérogène dans le bassin, s'étendant du sacrum à l'articulation sacro-iliaque et à l'ilion gauche, avec une captation périphérique du traceur.
"Le protéinogramme et les immunoglobulines sont normaux.
Après avoir revu les caractéristiques radiologiques avec le radiologue responsable et étant donné qu'il n'y avait pas de signe de maladie à un autre niveau, un diagnostic différentiel de métastase osseuse, de plasmocytome et de tumeur à cellules géantes a été proposé.
La dissociation entre la bonne réponse des marqueurs prostatiques et l'aggravation des symptômes du patient a conduit à demander une biopsie de la lésion osseuse afin de confirmer le diagnostic de tumeur osseuse primaire.
Le 29 mai, une biopsie a été réalisée sous guidage scopique. Après étude anatomopathologique, le diagnostic de tumeur à cellules géantes de l'os avec des zones étendues de nécrose a été confirmé. Bien que l'indice de prolifération mesuré par le Ki67 soit élevé, aucune mitose atypique ou autre altération indiquant une "transformation maligne" n'a été observée.
Étant donné que la patiente continue d'avoir une limitation fonctionnelle importante et qu'elle a déjà reçu une radiothérapie dans la zone affectée, le cas a été présenté à un comité multidisciplinaire afin d'envisager la possibilité d'un curetage chirurgical.
A l'heure actuelle, la patiente est en attente d'une IRM pour compléter l'étude et évaluer la possibilité de réaliser une chirurgie complète.
