Anamnèse
Homme de 68 ans, ex-fumeur de 3 paquets/jour, sans allergies médicamenteuses connues et avec des antécédents médicaux de : THA, diabète de type 2, dyslipidémie, bronchite chronique, ostéoporose avec spondylarthrose, méningite dans l'enfance. Aucune intervention chirurgicale antérieure.
Elle s'est présentée aux urgences en janvier 2016 en raison de douleurs abdominales dans la région épigastrique irradiant vers le bas du dos et la région lombaire, d'évolution 1 mois, qui avaient été évaluées par MAP et étaient suspectes de pathologie dégénérative vertébrale. Il présentait une dysurie, une pollakiurie et des urgences vésicales associées, pour lesquelles il avait reçu une antibiothérapie empirique en raison d'une suspicion d'infection des voies urinaires (IVU). Il a également fait état d'un syndrome constitutionnel progressif avec une perte de poids de 15 kg au cours des cinq dernières semaines, associé à une asthénie intense et à une faiblesse généralisée.

Examen physique
Température axillaire de 36,3ºC, tension artérielle de 150/93 mmHg, fréquence cardiaque de 140 bpm et saturation basale en oxygène de 96%.
Conscient, orienté dans les trois sphères, ictère cutané, légère déshydratation de la peau et des muqueuses.
Eupnéique au repos. État général normal, affecté par des douleurs intenses, pas de signes d'encéphalopathie ni de signes de décompensation hémodynamique. AC : tonalités rythmiques, pas de souffle ni d'extratonos. PA : hypoventilation dans l'hémithorax gauche. L'examen abdominal ne montre pas de distension, de signes d'irritation péritonéale, de masses ou de viscéro-mégalie, avec une douleur à la palpation de l'hypochondre et du flanc gauche. Il n'y a pas d'œdème ni de signes de TVP au niveau du LES.

Examens complémentaires
- ECG : rythme sinusal à 130 bpm, sans schéma de surcharge ventriculaire ni altération aiguë de la repolarisation.
- Examens de laboratoire urgents : biochimie, hémogramme et VGS sans altérations notables.
- Radiographie thoracique simple : augmentation de la densité du LSI sans masse sous-jacente clairement visible ni élargissement médiastinal. Aucun épanchement pleural n'a été observé.
- Radiographie simple de la colonne dorso-lombaire : aucune ligne de fracture ni aucun écrasement vertébral n'ont été observés dans les projections. Spondylose et calcification du ligament longitudinal antérieur.
- Échographie abdominale : multiples images dans le parenchyme hépatique compatibles avec une maladie métastatique secondaire.

Diagnostic
Syndrome constitutionnel avec maladie hépatique métastatique d'une tumeur primaire inconnue

Traitement
Des mesures diététiques, un traitement symptomatique et une analgésie prescrite en première intention ont été mis en place.

Évolution
Il a été admis dans le service de médecine interne pour compléter l'étude. Au cours de celle-ci, plusieurs examens complémentaires ont été demandés, notamment une tomodensitométrie thoraco-abdominale avec contraste au cours de laquelle une masse de 45 mm a été observée dans le hile pulmonaire gauche avec une infiltration marquée de la plèvre médiastinale et englobant l'artère pulmonaire ipsilatérale et le LSI. Adénopathies dans 4L, 5, 6, 10L et épanchement pleural bilatéral minime. Foie avec nodules hypodenses de moins de 15 mm suggérant une maladie secondaire affectant les deux lobes hépatiques. Multiples images lytiques touchant la quasi-totalité du squelette (costales bilatérales, corps vertébraux et lame iliaque droite). Étude radiologique compatible avec une néoplasie pulmonaire en LSG T4 N2 M1b.
Dans l'analyse générale, il y avait un profil nutritionnel avec protéines totales : 6,88 g/dl ; albumine : 3,49 g/dl, profil hépatique avec AST : 40 U/L ; ALT : 20 U/L ; GGT : 234 U/L ; phosphatase alcaline : 115 U/L ; LDH : 660 U/L ; et dans le métabolisme phospho-calcique le chiffre de calcium corrigé avec des protéines : 12,53 mgr/dl avec PTH : 7 pg/ml et TSH 1,83 microU/ml. Les marqueurs tumoraux ont également été demandés, et l'on a trouvé l'énolase : 234,2 ng/ml et le CEA : 303,6 ng/ml ; le reste (y compris le PSA, l'AFP et le Ca 19,9) se situait dans les paramètres normaux.
Au vu de ces résultats, il a été demandé au service de pneumologie de réaliser une fibrobronchoscopie qui a montré une muqueuse au niveau de la bronche LSI avec des signes d'infiltration et une réduction progressive de la lumière due à une compression extrinsèque. Des prélèvements ont été effectués pour une étude anatomo-pathologique par brossage bronchique qui a confirmé la présence de cellules malignes compatibles avec un carcinome à petites cellules (CPC). Un bilan d'extension a été complété par une tomodensitométrie cérébrale sans apprécier les lésions d'occupation de l'espace.
Compte tenu de l'intensité de la douleur (EVA 8-9), un traitement intraveineux a été instauré avec du chlorure de morphine dans une pompe à perfusion continue pour le contrôle de l'analgésie, avec une bonne réponse et une bonne tolérance. Le traitement a commencé par une fluidothérapie intensive et une dose unique de 4 mg d'acide zolédronique intraveineux a été administrée pour corriger l'hypercalcémie induite par la tumeur, avec une diminution progressive du taux de calcium total.

Le diagnostic de CARCINOMIE PULMONAIRE À PETITES CELLULES DE STADE IV ayant été posé, il a été transféré au service d'oncologie médicale afin d'évaluer le traitement.
Il a alors commencé à présenter un syndrome confusionnel aigu avec désorientation temporo-spatiale, agressivité verbale et épisodes d'agitation psychomotrice difficiles à contrôler malgré un traitement neuroleptique.
Dans un premier temps, la possibilité d'une toxicité neurologique a été suspectée en relation avec le traitement opioïde, rendant nécessaire l'ajustement du traitement analgésique, malgré la persistance du tableau clinique.
Une évaluation a été demandée au service de neurologie, qui a demandé une IRM du cerveau, laquelle a montré des lacunes d'hypersignal non spécifiques dans la substance blanche bilatérale et une selle turcique partiellement vide avec une arachnoïdocèle intrasellaire comme seuls résultats. En outre, une étude microbiologique et analytique complète a permis d'exclure d'autres étiologies infectieuses et/ou métaboliques susceptibles d'expliquer le tableau clinique.
Enfin, compte tenu de la symptomatologie marquée et de la suspicion de syndrome paranéoplasique, malgré le mauvais état général de la patiente et son ECOG 4, il a été décidé d'administrer un traitement de chimiothérapie palliative de première intention avec Carboplatine AUC 5 + VP-16 100 mg/m2 d1-3 c/21d, après un hémogramme et la signature d'un consentement éclairé par les tuteurs/famille. Elle a présenté une bonne tolérance aiguë, sans complications immédiates, avec une évolution clinique favorable jusqu'à la disparition complète des symptômes confusionnels 48-72 heures après l'administration.
Par la suite, après avoir observé de multiples métastases vertébrales réparties sur l'ensemble de la colonne vertébrale en IRM dorsale, le service de radiothérapie oncologique a été appelé à collaborer et a planifié plusieurs séances d'analgésie au niveau dorsal (D9), obtenant un contrôle adéquat de la douleur somatique et une augmentation progressive de la mobilité jusqu'à la déambulation et l'indépendance de l'ABVD avec le soutien du service de réadaptation.
Il a actuellement terminé 6 cycles de QT avec une bonne tolérance aiguë. Toxicité : G1 anémie, G2 leucopénie, G1 nausées. Le scanner de réévaluation montre une réponse partielle de la maladie pulmonaire et adénopathique, une stabilité des lésions hépatiques, une progression radiologique de la maladie osseuse. Elle est en bon état général, avec un ECOG de 1 et attend le début de la RT holocrânienne prophylactique.
